Ictus tra prime cause di morte in Italia, nuove linee guida
A essere colpite ogni anno sono 185mila persone; 45mila di loro sopravvivono ma con esiti gravemente invalidanti
In Italia l’ictus è tra le prime tre cause di morte e la prima di disabilità. A essere colpite ogni anno sono 185mila persone; 45mila di loro sopravvivono ma con esiti gravemente invalidanti. Numeri importanti, che hanno spinto la Società Italiana Ictus (Isa-Aii) alla stesura di nuove linee guida terapeutiche, oggi approvate e pubblicate dall’Istituto Superiore di Sanità.
Linee guida
per la diagnosi, il trattamento
e la riabilitazione del paziente
con ictus ischemico
Progetto finanziato dall’ Assessorato alla Sanità, Regione Piemonte
Direzione Sanità Pubblica e inserito nel programma di:
Ministero della Sanità, Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari e Ceveas (ASL di Modena)
“Sperimentazione in nove Regioni di strumenti per l’implementazione delle linee guida nel SSN”
Biella, novembre 2001
REALIZZATO CON IL CONTRIBUTO DI
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INTRODUZIONE
Con il termine di ictus si intende la improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit
focale e/o globale delle funzioni cerebrali di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto,
non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale.
Ogni anno in Italia si contano oltre 130.000 nuovi casi, con un’incidenza (181 per 100.000),
che aumenta progressivamente con l’età. L’ictus con i relativi postumi rappresenta una delle
maggiori cause di morte, essendo responsabile del 10-12% di tutti i decessi, e la principale
causa d’invalidità.
Nel Biellese si stimano circa 500 nuovi casi anno, 300 decessi e 2500 casi prevalenti: a conferma
della rilevanza epidemiologica e clinico assistenziale della patologia ictale cerebrale.
La complessità della patologia, che coinvolge aspetti di natura preventiva, diagnostica, terapeutica
e riabilitativa, determina il coinvolgimento di numerose e diversificate figure professionali,
con possibili ricadute in termini di variabilità della gestione. La disponibilità di
evidenze scientifiche di buona qualità che documentano come l’integrazione e l’approccio
multidisciplinare alla patologia possano determinare benefici per i pazienti in termini di riduzione
della mortalità e della disabilità, costituiscono le ragioni principali per la realizzazione
di queste linee-guida basate su prove scientifiche e adattate alla realtà biellese. Queste
linee-guida si ispirano in gran parte alle linee-guida prodotte da un gruppo di lavoro dell’Azienda
Ospedaliera S. Giovanni Battista di Torino e ad analoghi documenti nazionali
(SPREAD) e internazionali (Royal College of Physicians, Scottish Intercollegiate Guidelines Network).
METODO DI CLASSICAFICAZIONE
DELLE RACCOMANDAZIONI
Le raccomandazioni riportate in queste linee-guida vengono classificate con le lettere A, B e
C in diversi gradi. Queste lettere indicano in senso decrescente la forza delle raccomandazioni
rispetto alla qualità delle prove scientifiche che ne supportano l’uso. È necessario sottolineare
che la decisione di raccomandare o meno l’esecuzione di una determinata procedura
non dipende soltanto dalle prove scientifiche ma anche da altre considerazioni quali: il
peso assistenziale del problema, i costi, l’accettabilità e praticabilità dell’intervento. Per questo
motivo anche una raccomandazione la cui forza sia di grado C può avere un impatto importante
sulla qualità e appropriatezza dell’assistenza.
Livello di Prove Le informazioni sono… Forza della
Scientifiche Raccomandazione
Ia .. derivate da revisioni sistematiche
o meta-analisi di studi clinici
controllati randomizzati A
Ib .. derivate da almeno uno studio clinico
controllato randomizzato ben disegnato
IIa .. derivate da almeno uno studio clinico
prospettico di buona qualità
IIb .. derivate da altri tipi di studi prospettici B
di minor qualità
III .. derivate da studi retrospettivi di buona qualità
IV .. basate unicamente su opinione di esperti C
RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA
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GRUPPO DI LAVORO LINEE-GUIDA
Angelo Penna (Coordinatore) – Filippa Bua (Coordinatrice) – Antonio Barioglio (Geriatra)
- Andrea Biolcati (Medico Pronto Soccorso) – Gregoria Cicoria (Anestesista)
- Sebastiano De Maria (Medico Direzione Sanitaria) – Paola Ferrari (Radiologa) – M.
Rosa Fogliano (Farmacista) – Francesco Gallio (Medico di Medicina Generale) – Paolo
Garavoglia (Cardiologo Territoriale) – Gabriele Lanza (Internista) – Marco Marchioni
(Medico Legale) – Vito Marinoni (Geriatra) – Umberto Massazza (Neurologo) – Brunella
Padovan (Terapista) – Monica Panella (Logopedista) – Marinella Piana (Assistente
Sociale) – Carla Porta (Chirurga Vascolare) – Roberto Tiepolo (Medico Riabilitazione) - Bruno Tomassini (Cardiologo) – Michelangelo Valenti (Dietologo) – Pier Carlo
Vercellino (Medico Prevenzione) – Eleonora Verico (Caposala) – Vito Zampaglione (Internista).
GRUPPO DI LAVORO
PROTOCOLLI VALUTAZIONE E ASSISTENZA - Stato Nutrizionale e Disfagia: Cinzia Autelitano (Infermiera), Daniela Cum (Dietista),
Paola Pagliarin (Dietista), Monica Panella (Logopedista), Antonella Petterino (CaposalaPronto
Soccorso) - Incontinenza Urinaria: Merina Colaiacomo (Caposala Medicina Riabilitativa), Mariangela
Russo (Caposala Medicina B), Cinzia Colongo (Caposala ICI) - Lesioni da decubito: Donatella Benetazzo (Caposala Servizi Territoriali), Marco Conio (Caposala
Lungodegenza), Claudia Gatta (Caposala Medicina A), Mirna Marchionni (Infermiera
Dermatologia), Franco Raineri (Infermiere Dermatologia), Eleonora Verico (Caposala Neurologia) - Posizionamento Cadute: Enrica Borrione (Caposala Geriatria), Brunella Padovan (Coordinatrice
Terapista) - Dimissione: Carla Miglietti (Caposala Servizi territoriali), Chiara Bogetti (Assistente Sociale),
Marinella Piana (Assistente Sociale), Roberto Tiepolo (Medico Riabilitazione). - Informazione: Filippa Bua (Caposala Coordinatrice), Angelo Penna (Medico Coordinatore)
Si ringraziano G. Ciccone, P.A. Visentin (Ospedale S. Giovanni Battista Torino) e C. Labate (Ospedale
Mauriziano Torino) per il contributo fornito alla realizzazione di questo documento.
L’ORGANIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA
Studi di buona qualità hanno documentato che i pazienti affetti da ictus in fase acuta dovrebbero
essere assistiti da un servizio multidisciplinare specificatamente formato e dedicato
a questa patologia. Il gruppo di lavoro, autore di queste linee-guida, si impegna a promuovere,
attraverso questo documento e a successive iniziative nei settori della formazione
e del coordinamento interdisciplinare, un approccio integrato alla patologia.
In particolare il gruppo si impegna a realizzare: - Riunioni periodiche multidisciplinari per la revisioni dei casi
- Aggiornamento e formazione del personale infermieristico
L’ICTUS ISCHEMICO
RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA
51 - Valutazione degli indicatori che verranno identificati per l’implementazione di queste
linee-guida
Uno o più Operatori, identificati in ciascun Reparto, dovrebbero avere la responsabilità
di fornire informazioni su natura, gestione e riabilitazione dell’ictus e sulle attese circa
i risultati ottenibili; l’informazione viene fornita al paziente e a coloro che l’assistono in
forma orale e scritta in modo omogeneo nei diversi reparti (A).
LA FASE DIAGNOSTICA
TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA - Tutti i pazienti con ictus insorto sul territorio o durante un ricovero, devono essere valutati
con TAC entro 48 ore dall’episodio acuto insorto a domicilio e entro 24 ore dall’accesso
in Ospedale allo scopo di discriminare un’eventuale emorragia cerebrale (A).
La TAC dovrebbe essere eseguita immediatamente nelle situazioni in cui si sospetti una patologia
emorragica intra o extra parenchimale (perdita di conoscenza all’esordio, cefalea entro le 2
ore, rigidità nucale, vomito entro le 6 ore, terapia in atto con anticoagulanti, diatesi emorragica,
alcoolismo, trauma cranico negli ultimi 3 mesi, disturbo significativo della vigilanza, rapida
progressione deficit neurologici).
È opportuno ricordare l’importanza di provvedere ad un’adeguata sedazione del paziente prima
dell’invio alla TAC in tutte le situazioni che lo rendano necessario. - Qualora la TAC precoce risultasse normale, la sua ripetizione è indicata nei pazienti
con ictus esordito 5-7 giorni prima, se vi è necessità di un chiarimento diagnostico o prognostico,
e a 24-48 ore nell’ictus clinicamente non stabilizzato (C). - La risonanza magnetica è indicata solo nei pazienti con ictus clinicamente riferibile ad
una sede cerebellare o troncoencefalica, qualora, nonostante la TAC, permangano dubbi
diagnostici sulla natura della lesione e/o sulla gestione clinica (C).
ECO-DOPPLER TRONCHI SOVRAORTICI - Lo studio Eco-Doppler dei tronchi sovra-aortici è indicato nei pazienti con TIA o ictus
recente, per un migliore inquadramento eziopatogenetico (A). - Lo studio Eco-Doppler dei tronchi sovra-aortici è indicato nella valutazione della stenosi
carotidea, ai fini della scelta terapeutica in senso chirurgico, quale indagine conclusiva
e quindi sostitutiva dell’angiografia (C). - L’esame eco-doppler non è indicato nei soggetti con controindicazioni all’intervento chirurgico
di tromboendoarterectomia per patologie concomitanti (C).
ANGIOGRAFIA - L’angiografia è indicata solo nel sospetto di vasculiti, dissecazioni, malformazioni e anomalie
del circolo cerebrale (C). - L’angiografia è indicata solo nella valutazione delle stenosi carotidee quando esiste un’indicazione
chirurgica, nel caso lo studio Eco-Doppler non sia utilizzabile o risulti dubbio
(C).
L’ICTUS ISCHEMICO
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ECOCARDIOGRAMMA - Nel TIA o nell’ictus, l’ecocardiogramma transtoracico è indicato dal cardiologo solo
in caso di sospetto clinico-anamnestico di malattia cardiaca (C). - Nel TIA o nell’ictus, in cui si sospetti un’origine cardioembolica, l’ecocardiogramma
transtoracico e transesofageo è indicato qualora non vi siano cause evidenti dell’evento
ischemico o evidenze strumentali di malattia dei vasi cerebrali (C).
Durante la permanenza in Pronto Soccorso, il paziente deve essere sottoposto agli ulteriori accertamenti,
necessari all’inquadramento diagnostico, con particolare riferimento a: elettrocardiogramma,
radiografia del torace (in presenza di dispnea), emogasanalisi (in caso di coma
o ipossia), glicemia e quadro coagulativo.
QUANDO RICOVERARE?
Nel paziente con ictus il ricovero ha lo scopo di: - effettuare un corretto inquadramento diagnostico
- fornire un’adeguata assistenza
Nel caso di ictus insorto in soggetto cronicamente e gravemente compromesso, non autosufficiente,
in cui non ci si attenda alcun vantaggio clinico significativo dal ricovero e il paziente
possa essere adeguatamente seguito a domicilio o presso una struttura alternativa, il ricovero
può essere evitato. - Nel caso di TIA il ricovero immediato è indicato solo quando i sintomi sono ricorrenti
o di durata superiore a 1 ora o quando sia nota una possibile fonte embolica arteriosa
o cardiaca (A).
L’implementazione di questa raccomandazione implica la possibilità di un monitoraggio in DEA
per il tempo necessario a confermare la diagnosi di TIA.
TERAPIA FARMACOLOGICA
TRATTAMENTI DI PROVATA EFFICACIA - Tutti i pazienti con ictus ischemico dovrebbero essere trattati con ASA alla dose di
160-300 mg/die entro 48 ore dall’esordio dei sintomi (A).
Il trattamento dovrà essere iniziato dopo che la TAC abbia escluso una causa emorragica, i
pazienti non collaboranti o disfagici potranno essere trattati per via sistemica con derivati dell’acido
acetilsalicilico (sali di lisina), pur in assenza di trial che ne abbiano valutato l’analoga
efficacia. - Nei pazienti già in trattamento con ASA, a dosaggio efficace (160-300mg/die), per
un primo evento ischemico, nei quali dovesse verificarsi un ulteriore evento ischemico,
è indicata la sospensione dell’ASA e il trattamento alternativo con ticlopidina (250
mg.x2/die) (A) o clopidrogel (75mg/die) (B), controllando l’emocromo nei primi tre mesi
di trattamento.
TRATTAMENTI DI NON PROVATA EFFICACIA - Nei Pazienti con ictus non dovrebbero essere utilizzati la nimodipina e i corticosteroidi
(A).
Numerosi studi hanno documentato da tempo che il trattamento con corticosteroidi dei pazienti
con ictus non fornisce alcun beneficio e comporta molti effetti collaterali.
RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA
53 - Nei Pazienti con ictus non è indicato l’uso routinario dell’eparina e dei diuretici osmotici
(A).
Il trattamento eparinico (eparina non frazionata, eparinoidi, nadroparina) del paziente con ictus
in fase acuta può comportare dei rischi a fronte di benefici non certi, in quanto non vi sono
dati conclusivi di efficacia e aumenta il rischio di emorragia. Circa l’uso dei diuretici osmotici
(mannitolo, glicerolo) nel caso di alterazione dello stato di coscienza o altre evidenze di edema,
va precisato che non esiste letteratura adeguata e che il loro uso è da considerare empirico. - Nei Pazienti con ictus, per la prevenzione delle trombosi venose profonde, è indicato
l’uso di calze elastiche antitromboemboliche (C). - Nei pazienti con ictus, in cui il rischio di tromboembolismo venoso sia giudicato superiore
al rischio medio (plegia degli arti inferiori, età >= ai 65, storia di tvp o embolia, patologia
concomitante quale scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria, infezioni in atto, tumori,
emolinfopatie) e il rischio di sanguinamento sia giudicato più basso del rischio medio
(assenza di: coagulopatie, piastrinopenie, ipertensione non controllata, ulcera peptica, varici
esofagee, insufficienza epatica o renale), potrebbe essere indicata una profilassi addizionale
con eparina non frazionata (5000UI ogni 12 ore) o a basso peso molecolare (4000U/24
ore di enoxaparina sodica o dosi equivalenti di altre eparine a b.p.m.) (C). - In tal caso risultando incrementato il rischio di danno iatrogeno gastrointestinale, è indicata
farmacoprotezione con inibitore di pompa protionica (B).
SPECIFICHE CATEGORIE DI PAZIENTI
CHE POSSONO RICHIEDERE UN TRATTAMENTO - La terapia anticoagulante dovrebbe essere considerata per tutti i pazienti in fibrillazione
atriale, ma non dovrebbe essere iniziata prima di aver escluso un’emorragia cerebrale (A). - Un trattamento anticoagulante precoce con terapia orale può essere indicato solo in caso
di lesioni TAC piccole o medie e non emorragiche a 48 ore, nei casi di lesioni ischemiche
più estese il trattamento deve essere differito di 14 gg. (C). - L’eparina per via endovenosa potrebbe essere usata in casi selezionati (es. ictus cardioembolico
in portatori di protesi valvolari, dissecazione sintomatica di arterie extracraniche,
“crescendo TIA”, coagulopatie da deficienza di proteina C e S); (C).
PAZIENTI IPERTESI - Nei pazienti con ictus ischemico acuto e valori di pressione arteriosa superiori alla norma
è indicato rimandare l’inizio del trattamento antipertensivo di circa 2 settimane (C). - Nei pazienti con ictus ischemico acuto e che erano ipertesi precedentemente all’episodio
acuto è indicato continuare il trattamento antipertensivo (C). - Nei pazienti con ictus ischemico acuto e valori pressori particolarmente elevati
(>220/120 mmHg) è indicato il trattamento antipertensivo precoce con una graduale riduzione
dei valori pressori (C). Devono essere evitati farmaci che inducano un repentino abbassamento
pressorio, la scelta potrà ricadere su B-bloccanti, nifedipina AR 10-20 mg (o altro
calcio antagonista) furosemide o captopril.
Ricordare inoltre di: - Tenere sotto controllo l’iperglicemia con insulina pronta in infusione continua
- Ridurre l’ipertermia con antipiretici e/o mezzi fisici
- Trattare le complicanze infettive preferibilmente dopo antibiogramma
VALUTAZIONE E ASSISTENZA
Entro 5 giorni dal ricovero, in tutti i pazienti dovrebbero essere formalmente valutate e documentate
in cartella:
- Stato di coscienza: valutare al momento della ammissione o entro 48 ore dalla ripresa
dello stato di coscienza, usando il Glasgow Coma Scale in uso presso la nostra Azienda
(C). - Stato Nutrizionale: valutare entro 48 ore, con personale appropriatamente formato,
usando il metodo validato in uso presso la nostra Azienda (B); Si ricorda che la malnutrizione
è associata ad un rallentamento del recupero e ad un peggioramento degli
esiti. - Disfagia: prima di somministrare alimenti o bevande, tutti i pazienti dovrebbero essere
valutati per un’eventuale disfagia (test della deglutizione) (C); Si ricorda che la disfagia
si osserva nel 45 % dei pazienti affetti da ictus. Per la valutazione dovrà essere usato il
metodo clinico validato in uso presso la nostra Azienda in presenza di anomalie instaurare una
dieta per disfagici e richiedere la consulenza del fisiatra e del logopedista, per valutare la risposta
ad alimenti di diversa consistenza, le manovre di deglutizione e la risposta alla stimolazione
sensoriale (B)
Il test della deglutizione deve essere effettuato entro 24 ore dall’accesso in Ospedale, in caso di
positività viene attivata la consulenza della logopedista. - Supporto nutrizionale: dovrebbe essere considerato in ogni paziente in cui sia stata
documentato uno stato malnutritivo, ricorrendo eventualmente anche all’utilizzo di sondini
nasogastrici o PEG (gastrostomia endoscopica percutanea) (A); - Incontinenza ritenzione urinaria e fecale: i cateteri urinari dovrebbero essere utilizzati
con cautela e dovrebbero essere esplorati metodi alternativi di gestione dell’incontinenza
(C). La maggior parte dei pazienti con ictus presenta un’incontinenza, che
spesso permane anche alla dimissione. L’utilizzo dei cateteri dovrebbe essere limitato ai casi
di ritenzione e alla valutazione del bilancio idrico, gli operatori dovranno fare riferimento
al protocollo di valutazione e gestione dell’incontinenza urinaria e fecale in uso presso la
nostra Azienda. - Tono dell’umore: valutare e trattare prontamente un eventuale stato depressivo (B).
- Condizione neuromotoria: valutare al momento dell’ammissione e aggiornare regolarmente
durante il ricovero in relazione alla gravità e invalidità del paziente (C).
L’ICTUS ISCHEMICO
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PUNTEGGIO RISP. VERBALE APERTURA OCCHI RISP. MOTORIA
6 Obbedisce
5 Orientata Localizza
4 Confusa Spontanea Si ritrae
3 Parole non appropriate A comando verbale In flessione
2 Suoni incomprensibili A stimolo doloroso In estensione
1 Nessuna Nessuna Nessuna
RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA
55 - Lesioni da decubito e rischio di cadute: mettere in atto tutte le procedure in grado di
ridurre il numero di cadute e di lesioni da decubito(C). Valutare al momento dell’ammissione
quantificandone il rischio (Scala di Norton) e aggiornare regolarmente durante il ricovero
in relazione alla gravità e invalidità del paziente, utilizzando il metodo clinico validato in uso
presso la nostra Azienda; - Trombosi venosa profonda: nei pazienti con ipostenia o plegia degli arti inferiori dovrebbero
essere utilizzate le calze elastiche o l’eparina. (C) Per le calze valutare controindicazioni
quali: edema massivo, grave patologia ischemica, trombosi in atto, dermatiti, fratture. - Riabilitazione: tutti i pazienti con ictus dovrebbero ricevere una valutazione fisiatrica
entro 7 giorni dall’ingresso. (C) La richiesta di consulenza dovrebbe essere predisposta all’ammissione
del paziente in reparto, ed eventualmente annullata nel caso in cui il decorso clinico
non la renda più necessaria.
COMUNICAZIONE
Tutti i pazienti con un problema di comunicazione conseguente all’ictus, devono essere
visitati dallo Specialista della Riabilitazione e dalla Logopedista entro 7 giorni, l’eventuale
trattamento deve iniziare entro 10 giorni dal ricovero. La terapia logopedica intensiva dovrebbe
essere iniziata appena le condizioni del paziente sono stabili (A) .
DECALOGO VALUTAZIONE E ASSISTENZA PAZIENTI CON ICTUS
VALUTARE COME QUANDO
1 Stato di coscienza Glasgow Coma Scale Ammissione o entro 48 ore
dalla ripresa della coscienza
2 Stato Nutrizionale Protocollo di valutazione Entro 48 ore ammissione e
e trattamento aggiornamenti
3 Disfagia Test deglutizione ev. Entro 24 ore ammissione e
Consulenza Logopedista aggiornamenti
4 Supporto nutrizionale Nutrizione enterale Previa valutazione
se indicata stato nutrizionale
5 Incontinenza urinaria Protocollo di valutazione Ammissione e aggiornamenti
e fecale e di gestione quotidiani
6 Tono dell’umore Valutazione ed eventuale Ammissione e aggiornamenti
trattamento quotidiani
7 Condizione Valutazione Ammissione e aggiornamenti
neuromotoria quotidiani
8 Decubiti e Cadute Protocollo di prevenzione Ammissione e aggiornamenti
e trattamento quotidiani
9 Trombosi venosa Calze elastiche o eparina Ammissione in reparto
profonda se indicate
10 Riabilitazione Consulenza Medico Ammissione in reparto
Riabilitazione
L’ICTUS ISCHEMICO
56
- Quando la parola intelligibile non rappresenta un traguardo realistico, il logopedista
esalta l’importanza di attenuare il linguaggio verbale e di mettere in grado il paziente di
sviluppare una comunicazione attraverso strumenti diversi dal linguaggio parlato (B).
Poiché il servizio di Logopedia non ha la possibilità di affrontare e gestire tutti i casi presenti in
Ospedale e sul territorio, ai familiari sono fornite alcune informazioni sul comportamento consigliato
con persone portatrici di disturbi della comunicazione
RIABILITAZIONE - La rieducazione dovrebbe essere iniziata appena le condizioni cliniche del paziente sono
giudicate idonee dallo Specialista della Riabilitazione (B). - Gli scopi della riabilitazione, con gli obiettivi a breve e lungo termine, dovrebbero essere
stabiliti e concordati da tutte le parti interessate, compresi il paziente e le persone
che l’assistono (C). - La rieducazione dovrebbe: favorire l’apprendimento del controllo motorio e l’esecuzione
più corretta possibile dei compiti funzionali, garantire un apporto ottimale d’informazioni
sensitive, e prevenire le complicanze terziarie (C). - Il posizionamento dei pazienti, deve tendere a prevenire le complicanze legate all’allettamento
(contratture muscolari, problemi respiratori, sindromi dolorose della spalla, piaghe
da decubito ecc.) e favorire l’apprendimento di posture corrette (C). Il personale dovrebbe
posizionare e mobilizzare i pazienti secondo il protocollo in uso presso la nostra Azienda. - Le attività della vita quotidiana e di cura della persona sono incoraggiate solo se non
interferiscono sulle abilità motorie acquisite (C). La terapia occupazionale è riservata alle
fasi conclusive del programma rieducativo (C).
DIMISSIONE - Nella prevenzione secondaria farmacologica a lungo termine dell’ictus (o TIA embolico)
associato a fibrillazione atriale non valvolare, è indicata la terapia anticoagulante orale
(con warfarin) mantenendo un INR di 2-3 (A). - Nella prevenzione secondaria del TIA e nell’ictus ischemico non cardioembolico è indicato
il trattamento antiaggregante con ASA 100-325 mg. (A). - L’endoarterectomia carotidea è indicata nella stenosi carotidea sintomatica (>70% valutata
con il metodo NASCET) e deve essere eseguita entro 6 mesi. (A). - Nei mesi successivi alla dimissione dovrebbe essere prevista una revisione (I controllo
a 2-3 mesi) post-dimissione dei provvedimenti consigliati, per identificare i pazienti
in cui un ulteriore intervento potrebbe essere utile (C). - I Reparti dovranno evitare dimissioni nei giorni di sabato, domenica, festivi e prefestivi
(C). - Prima di dimettere il paziente verificare che siano state eseguite le seguenti procedure
(C).
RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA
57
NOTE
Le indicazioni sopra esposte potranno subire delle modificazioni sulla base della situazione
clinica e della prognosi del paziente.
- Il Medico di Reparto dovrà, quando indicato, invitare i Familiari a presentare al servizio
di Medicina Legale competente (a Biella c/o Poliambulatorio di via Fecia di C 10, a
Cossato in via XXV Aprile 4) la richiesta di invalidità civile; presso i Reparti è disponibile
la relativa modulistica da compilare a cura del Medico di Reparto. Nei casi in cui sia stata
presentata la richiesta di invalidità, prima della dimissione predisporre la valutazione ADL
a cura del Geriatra. - La prescrizione di ausili e presidi è a carico di: Medico della Riabilitazione (letto ortopedico,
carrozzina, materassini), Neurologo, Geriatra o Urologo (presidi per incontinenza),
Dermatologo o Geriatra (lesioni da compressione), le prescrizioni dovranno essere presentate
dai Familiari o dai Servizi Sociali ai Servizi di Assistenza Protesica (a Biella c/o Poliambulatorio
di via Fecia di C 10, a Cossato presso Poliambulatorio di via Pier Maffei, 59). - I pazienti dimessi dai Reparti che possono beneficiare di un’assistenza domiciliare integrata
devono essere segnalati al Distretto di Biella (015.3503619/3629) o al Distretto di
Cossato (015.9899826), preferibilmente al mattino.
PRO-MEMORIA DIMISSIONE PROTETTA PAZIENTE CON ESITI DI ICTUS
Quando Azione In quali pazienti Obiettivo
1 entro 3gg Consulenza Pazienti che dall’anamnesi Valutazione
dal ricovero Assistente Sociale presentano problemi socio-assistenziale
socio-assistenziali Attivazione Servizi
Sociali Territoriali
2 entro 7 gg Consulenza Medico Sempre Programma
dal ricovero Riabilitazione Riabilitativo
3 8-10 gg Consulenza Unità di Pazienti che dall’anamnesi Valutazione ricovero
prima dimissione Valutazione Geriatrica necesitano di ricovero in post/lungodegenza
in strutture alternative residenze
socio-assistenziali ecc.
4 4-5 gg Contatto con il Sempre Valutazione clinica
prima dimissione Medico di Famiglia e prognostica proposta
attivazione ADI
5 4-5 gg Contatto Pazienti che necessitano Disponibilità di ausili
prima dimissione con i Familiari di richiesta di invalidità presidi necessari
civile e bisognosi di ausili al domicilio
6 4-5 gg Consulenza Pazienti che necessitano Disponibilità di ausili
prima dimissione Specialistica di ausili e presidi presidi necessari
al domicilio al domicilio
7 3-4 gg Contatto Servizio Pazienti che necessitano Programma assistenziale
prima dimissione Assistenza di assistenza domiciliare e riabilitativo
Domiciliare Integrata multidisciplinare domiciliare
LINEE GUIDA ICTUS ISCHEMICO
L’ICTUS ISCHEMICO
58
DECALOGO VALUTAZIONE E ASSISTENZA PAZIENTI CON ICTUS
VALUTARE COME QUANDO
1 Stato di coscienza Glasgow Coma Scale Ammissione o entro 48 ore dalla ripresa della coscienza
2 Stato Nutrizionale Protocollo di valutazione e trattamento Entro 48 ore ammissione e aggiornamenti
3 Disfagia Test deglutizione ev. Entro 24 ore ammissione e aggiornamenti
Consulenza Logopedista
4 Supporto nutrizionale Nutrizione enterale se indicata Previa valutazione stato nutrizionale
5 Incontinenza urinaria Protocollo di valutazione e di gestione Ammissione e aggiornamenti quotidiani
e fecale
6 Tono dell’umore Valutazione ed eventuale trattamento Ammissione e aggiornamenti quotidiani
7 Condizione Valutazione Ammissione e aggiornamenti quotidiani
neuromotoria
8 Decubiti e Cadute Protocollo di prevenzione e trattamento Ammissione e aggiornamenti quotidiani
9 Trombosi venosa Calze elastiche o eparina se indicate Ammissione in reparto
profonda
10 Riabilitazione Consulenza Medico Riabilitazione Ammissione in reparto
LINEE GUIDA ICTUS ISCHEMICO
RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA
59
PRO-MEMORIA DIMISSIONE PROTETTA PAZIENTE CON ESITI DI ICTUS
Quando Azione In quali pazienti Obiettivo
1 entro 3gg Consulenza Pazienti che dall’anamnesi Valutazione
dal ricovero Assistente Sociale presentano problemi socio-assistenziale
socio-assistenziali Attivazione Servizi
Sociali Territoriali
2 entro 7 gg Consulenza Medico Sempre Programma
dal ricovero Riabilitazione Riabilitativo
3 8-10 gg Consulenza Unità di Pazienti che dall’anamnesi Valutazione ricovero
prima dimissione Valutazione Geriatrica necesitano di ricovero in post/lungodegenza
in strutture alternative residenze
socio-assistenziali ecc.
4 4-5 gg Contatto con il Sempre Valutazione clinica
prima dimissione Medico di Famiglia e prognostica proposta
attivazione ADI
5 4-5 gg Contatto Pazienti che necessitano Disponibilità di ausili
prima dimissione con i Familiari di richiesta di invalidità presidi necessari
civile e bisognosi di ausili al domicilio
6 4-5 gg Consulenza Pazienti che necessitano Disponibilità di ausili
prima dimissione Specialistica di ausili e presidi presidi necessari
al domicilio al domicilio
7 3-4 gg Contatto Servizio Pazienti che necessitano Programma assistenziale
prima dimissione Assistenza di assistenza domiciliare e riabilitativo
Domiciliare Integrata multidisciplinare domiciliare
NOTE
Le indicazioni sopra esposte potranno subire delle modificazioni sulla base della
situazione clinica e della prognosi del paziente. - Il Medico di Reparto dovrà, quando indicato, invitare i Familiari a presentare al
servizio di Medicina Legale competente (a Biella c/o Poliambulatorio di via Fecia di C
10, a Cossato in via XXV Aprile 4) la richiesta di invalidità civile; presso i Reparti è disponibile
la relativa modulistica da compilare a cura del Medico di Reparto. Nei casi in
cui sia stata presentata la richiesta di invalidità, prima della dimissione predisporre la
valutazione ADL a cura del Geriatra. - La prescrizione di ausili e presidi è a carico di: Medico della Riabilitazione (letto
ortopedico, carrozzina, materassini), Neurologo, Geriatra o Urologo (presidi per incontinenza),
Dermatologo o Geriatra (lesioni da compressione), le prescrizioni dovranno
essere presentate dai Familiari o dai Servizi Sociali ai Servizi di Assistenza Protesica (a
Biella c/o Poliambulatorio di via Fecia di C 10, a Cossato presso Poliambulatorio di via
Pier Maffei, 59). - I pazienti dimessi dai Reparti che possono beneficiare di un’assistenza domiciliare
integrata devono essere segnalati al Distretto di Biella (015.3503619/3629) o al Distretto
di Cossato (015.9899826), preferibilmente al mattino.
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