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“La malattia di Alzheimer, dalla prevenzione personalizzata alla terapia mirata”

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La demenza di tipo Alzheimer è la forma più frequente di decadimento cognitivo e diventa frequente dopo i 65 anni.  Nonostante non esista ancora una terapia efficace, negli ultimi 10 anni sono emersi numerosi fattori di rischio per la malattia e numerosi protocolli di prevenzione sono stati proposti per ritardare la comparsa della malattia o per rallentarne il decorso.  Io stesso ho pubblicato un libro sull’argomento proponendo una carta del rischio per una prevenzione personalizzata del decadimento cognitivo (F. Licastro, La malattia di Alzheimer, dalla prevenzione personalizzata alla terapia mirata, Bononia University Press, 2021).  Ancora alto è lo stigma sociale sulla demenza per cui si parla poco di fattori di rischio e prevenzione poiché la malattia è ritenuta ancora incurabile.  Però questo non vuol dire che non si possa prevenirla o ritardarne di molti anni la comparsa clinica.  Questo mese è uscita una intervista sulla prestigiosa rivista americana JAMA Neurology ad un medico, il dr. Gibbs che convive con la malattia da ben 8 anni.  Il dr. Gibbs rispondendo alle domande dell’intervistatrice offre un punto di vista originale sulla malattia dal suo vissuto particolare in cui è contemporaneamente medico e paziente.

Di seguito il testo dell’intervista tradotto da Federico Licastro, già professore di immunologia dell’Università di Bologna

Notizie e prospettive mediche 28 giugno 2024

“Un neurologo ha scoperto di avere la malattia di Alzheimer 8 anni fa: ecco cosa vuole che la gente sappia”

JAMA. Pubblicato online il 28 giugno 2024. doi:10.1001/jama.2024.10805 Notizie mediche JAMA di Rita Rubin, MA1

Quando si chiacchiera con Daniel Gibbs, MD, PhD, è facile dimenticare che ha la malattia di Alzheimer. Ad esempio, chiedigli se ha visto l’aurora boreale durante il suo recente viaggio nel nord della Norvegia e ti farà gentilmente notare che lì non fa buio in questo periodo dell’anno, quindi No.

Ma Gibbs, che compirà 73 anni a luglio, soffre del morbo di Alzheimer e, col senno di poi, ritiene che il suo primo sintomo si sia verificato nel 2006, quando iniziò a perdere il senso dell’olfatto. A quel tempo, lo attribuiva al normale invecchiamento.

Sei anni dopo, però, fece un test del DNA per orientare la ricerca genealogica di sua moglie. I risultati cambiarono la sua vita. Oltre a scoprire dove avevano vissuto i suoi antenati e se era probabile che il suo viso arrossisse dopo aver bevuto alcol, Gibbs scoprì di avere 2 copie dell’allele ε4 dell’apolipoproteina E (APOE). Come neurologo praticante, sapeva che l’omozigosità per APOE4 significava che aveva un rischio notevolmente maggiore di sviluppare la malattia di Alzheimer.

Sono passati ormai 8 anni da quando a Gibbs è stata diagnosticata la malattia. Sebbene si sia ritirato dalla facoltà dell’Oregon Health & Science University (OHSU) un anno dopo aver ricevuto la diagnosi, Gibbs continua a insegnare sulla malattia di Alzheimer attraverso i suoi scritti e le sue conferenze.

Ha parlato per la prima volta con JAMA Medical News 3 anni fa, quando è stato pubblicato il suo libro sulla convivenza con la malattia di Alzheimer, “A Tattoo on My Brain”(un tatuaggio sul mio cervello). Un breve documentario basato su di esso è ora disponibile per lo streaming e recentemente ha pubblicato una raccolta di saggi intitolata  “Dispatches From the Land of Alzheimer’s” (Notizie dalla terra dell’Alzheimer).

Le sue capacità cognitive hanno continuato a diminuire, dice, ma a un ritmo molto lento. Come mostra il documentario, Gibbs non riesce a ricordare le 5 parole che il suo neurologo gli ha detto solo pochi minuti prima, e ha dovuto lasciare il saldo del libretto degli assegni di famiglia a sua moglie, Lois Seed, che a volte torna sui suoi passi per casa per controllare se si è ricordato di spegnere luci e acqua.

Gibbs ha recentemente parlato con JAMA Medical News della sua salute, delle idee sbagliate sulla malattia di Alzheimer e di cosa sta facendo nella speranza di allontanare la malattia. Per aiutarlo a prepararsi per l’intervista, che è stata modificata per garantire chiarezza e lunghezza, sono state fornite in anticipo alcune domande.

JAMA: Come stai dall’ultima volta che abbiamo parlato?

Dr Gibbs: Beh, in generale, non posso davvero lamentarmi. Il mio punteggio MoCA ieri durante la mia visita semestrale dal mio neurologo era 22 su 30 [il punteggio medio per il deterioramento cognitivo lieve], che è il livello in cui è stato negli ultimi due anni, più o meno un paio di punti.

JAMA: Cos’è il MoCA?

Dr Gibbs:MoCA sta per Montreal Cognitive Assessment, uno dei numerosi test di screening popolari. Era il mio preferito quando lo somministravo alle persone perché è disponibile in 3 versioni. Uno dei problemi con i test di screening è che dopo averli somministrati un paio di volte a un paziente, questi apprende le risposte. E posso ancora dirti che le 3 cose che devi ricordare per il MMSE [Mini-Mental State Examination] sono mela, tavolo e penny, anche se non ho dato o preso il MMSE per sempre. Ma con il MoCA, ne esistono 3 versioni totalmente separate.

La mia memoria a breve termine sta peggiorando un po’, ma non in modo allarmante. Sbaglio le cose un po’ più spesso, ma in generale me la cavo. Sto leggendo meno libri perché la mia velocità di lettura è rallentata e devo tornare indietro per rileggere le pagine di prima. Ma mi piace ancora leggere. Un paio di giorni fa ho finito il nuovo libro di Hampton Sides, The Wide Wide Sea, sull’ultimo viaggio del capitano James Cook alle Hawaii. Oggi ho iniziato una lettura leggera, Uneasy Money di PG Wodehouse. I suoi libri sono divertenti, facili da leggere e brevi. Inoltre, hanno meno caratteri. Non sono molto bravo con i romanzi che hanno molti personaggi che devo ricordare. Adoro i gialli, ma non mi trovo bene con quelli in cui ci sono 10 o 12 potenziali sospettati. Devo avere solo 4 persone principali da ricordare.

JAMA: A cosa attribuisci il tuo punteggio MoCA abbastanza stabile?

Dr Gibbs: Penso che abbiamo un’idea sbagliata del fatto che la malattia di Alzheimer sia un disturbo rapidamente progressivo. Si pensava che 8 anni dopo la diagnosi sarei morto. La ragione per cui questo non è vero è che abbiamo ampliato la nostra definizione di malattia di Alzheimer e demenza di Alzheimer. I ricercatori hanno scoperto che la patologia nel cervello della malattia di Alzheimer inizia circa 20 anni prima che si verifichi qualsiasi deterioramento cognitivo. Il primo stadio evidente, il lieve deterioramento cognitivo, non veniva nemmeno chiamato malattia di Alzheimer.

Per me, scoprire di avere 2 copie dell’allele APOE4 è stato illuminante e mi ha fatto concentrare su cose che potevo fare per rallentare la progressione della malattia. L’intervento più efficace è l’esercizio aerobico. Correre è fantastico, ma la maggior parte di noi, quando arriva ai 70 anni, potrebbe non correre più, ma semplicemente camminare.

Seguo una variante della dieta mediterranea chiamata dieta MIND, che contiene noci e bacche in più rispetto alla dieta mediterranea.

L’altro cambiamento nello stile di vita che è importante, sebbene i dati non siano altrettanto affidabili, è rimanere intellettualmente e socialmente attivi. E sembra che dormire meno di 7 ore e mezza a notte aumenti il ​​rischio di Alzheimer. Non molto, ma abbastanza per cui vale la pena prestare attenzione. E poi ci sono tutti i fattori di rischio cardiovascolare, perché ciò che fa male al cuore fa male al cervello. Le persone con APOE4 hanno molte più probabilità di avere malattie cardiovascolari. Ho scoperto di soffrire di iperlipidemia quando frequentavo la facoltà di medicina. Ora prendo 2 farmaci e una dieta a base vegetale per mantenere bassi i miei lipidi.

Il consumo di alcol è controverso perché il pendolo sta oscillando verso la raccomandazione di non bere alcolici. E devo dire che non seguo questa raccomandazione perché bere un bicchiere di vino a cena è, francamente, uno dei miei pochi piaceri nella vita, quindi continuerò così, riconoscendo che potrebbe non essere bello per la progressione del mio Alzheimer.

JAMA: Cosa ne pensi del recente studio che ha concluso che l’omozigosi APOE4 è una forma genetica distinta della malattia di Alzheimer?

Dottor Gibbs: Non è irragionevole. Sappiamo da diversi anni che avere 2 copie di APOE4 non è una buona cosa. D’altra parte, molte persone muoiono di altre cose prima di morire di Alzheimer. Quindi, immagino che la mia risposta sia, beh, guardami, ho 2 copie di APOE4 e ho qualcosa che è sintomatico dell’Alzheimer da quasi 20 anni.

JAMA: Hai menzionato l’importanza di rimanere intellettualmente e socialmente attivi. Come si fa a farlo?

Dr Gibbs: Mi piace parlare ai gruppi. I gruppi con cui mi piace di più parlare sono gli anziani e hanno grandi domande. Ho proiettato il film [A Tattoo on My Brain] 3 o 4 volte ormai, con domande e risposte successive. E a volte la sessione di domande e risposte va avanti per un’altra ora e ne ricavo davvero qualcosa. Mi fa sentire come se stessi facendo la differenza. C’è un evento in arrivo all’OHSU, dove ho svolto il tirocinio e dove ricevo le mie cure ora. Faranno uno screening come parte della giornata degli ex studenti, e poi farò una sessione di domande e risposte, con Lois, mia moglie, e con Joe Quinn, il mio neurologo.  Penso di aver finito di scrivere libri. Scrivere un blog è diventato molto più difficile. Se vedo un articolo di giornale e non ne prendo nota, non ricorderò mai di averlo letto. Ho qualche altro post sul blog che filtra nella mia mente e devo darmi da fare perché, come minimo, voglio avere 1, si spera, 2 post al mese. Ho iniziato a farli ogni settimana, ma a questo punto non ho abbastanza da dire.

JAMA: In base alla tua esperienza, cosa diresti a qualcuno a cui è stata appena diagnosticata la malattia di Alzheimer?

Dottor Gibbs: Fare attenzione all’apatia. Non mi trovo più bene nelle impostazioni di gruppo. Posso gestire una cena in famiglia, o anche una festa di compleanno per i nipoti, ma non andrò a un cocktail party a meno che non sia necessario, perché non riesco a svincolare le molteplici conversazioni. Tutto si fonde insieme nella cacofonia. Questa non è propriamente una forma di apatia, ma è un motivo per essere antisociali. Ciò potrebbe sembrare in contrasto con quanto ho appena detto che adoro parlare con grandi gruppi. Ma solo uno di loro alla volta mi risponde, e quindi funziona bene.

Nel caso dell’apatia, in parte si tratta di sentirsi a disagio nelle situazioni sociali e in parte è semplicemente un cambiamento nel cervello. Non è esattamente la stessa cosa, ma è certamente un parente stretto della depressione. Alcuni anni fa ho iniziato a prendere un antidepressivo e ha fatto una bella differenza. Non penso che lo fermerei. Di tanto in tanto guardo il numero in continua espansione di farmaci che sto assumendo e penso, beh, di cosa potremmo fare a meno? La maggior parte di questi farmaci che sto assumendo sono per la mia iperlipidemia. Sarebbe solo una mia fortuna se potessi interrompere tutti i miei farmaci e avere un ictus emiplegico afasico e non morire.

JAMA: Ti manca qualcosa che hai dovuto smettere di fare a causa della tua malattia?

Dr Gibbs: Non piango più per le cose che non ho più, forse perché non le ricordo. Non ho ricordi invadenti da ragazzo, di quanto fosse fantastico quando facevamo questo e quest’altro. Quindi, penso che sia uno degli aspetti positivi della perdita di memoria. Non mangiamo la pancetta molto spesso, ma quando vedo la pancetta nella padella, mi ricordo che era il mio odore preferito, e ora non riesco più a sentirne l’odore. Ma ora è un’alzata di spalle; Non mi sto struggendo. L’olfatto aumenta sicuramente il piacere del cibo, quindi adesso per me tutto il cibo ha più o meno lo stesso sapore. Ma mi sono appena adattato a questo e ho messo molte spezie sul mio cibo perché questo attiva i sensori del gusto, che possono ingannare il tuo cervello facendogli credere che stai sentendo un odore. Penso che le persone che perdono il senso dell’olfatto quando è improvviso, ad esempio con il COVID-19, ne siano molto più turbate. Il mio è stato un cambiamento molto graduale.

JAMA: Hai scritto che la migliore possibilità di successo nell’arrestare la progressione della malattia di Alzheimer risiede probabilmente nel curare le persone prima che manifestino i sintomi. Ma hai riscontrato anomalie nell’imaging correlate all’amiloide, o ARIA, un evento avverso potenzialmente letale, quando sei stato arruolato in uno studio di fase 3 per aducanumab [Aduhelm]. È saggio trattare individui asintomatici per una condizione che potrebbe non manifestarsi mai clinicamente?

Dr Gibbs: Tutto ciò che è nuovo in medicina implica un equilibrio tra rischio e beneficio. Lo stiamo affrontando ora con i farmaci per l’Alzheimer. Il rischio potrebbe essere accettabile. Ma i farmaci non sono ancora molto efficaci nel fare ciò che vogliamo. Certo, eliminano l’amiloide, sono bravissimi in questo, ma finora questo non si traduce in un rallentamento superiore al 35% della progressione dell’Alzheimer. Penso che dobbiamo esplorare gli stadi presintomatici dell’Alzheimer con il trattamento e dobbiamo valutare quale sia il rischio. E quello che spero, e penso che sia un’ipotesi ragionevole, è che gli effetti collaterali di questi farmaci siano meno onerosi nella malattia presintomatica.  Ad esempio, ciò che rende una persona suscettibile all’ARIA è l’angiopatia amiloide cerebrale [CAA], ovvero depositi di amiloide nella muscolatura liscia dei piccoli vasi sanguigni nel cervello. Ed è certamente correlato alla malattia di Alzheimer, ma non è esattamente la stessa cosa. E non ne sappiamo molto, soprattutto tra i più giovani, perché quasi tutti i dati sulla CAA sono stati raccolti tramite autopsia.

Un paio di mesi fa ho partecipato a una grande conferenza al NIH [National Institutes of Health], dove ho presentato il mio caso di ARIA per circa 20 minuti. E poi [il medico e scienziato di Harvard] Steve Greenberg ha parlato in modo eloquente per i successivi 90 minuti della relazione tra ARIA e CAA e la malattia di Alzheimer. Vorrei poter ricordare il 10% di ciò che ha detto, ma ancora una volta, la mia speranza è che in questi studi presintomatici scopriremo che [i farmaci sono] più sicuri e forse avremo più successo nel bloccare la successiva progressione. Ma è un campo minato di possibili cose che potrebbero accadere.

JAMA: E il concetto di riserva cognitiva? Ciò non ha probabilmente rallentato la progressione della malattia di Alzheimer?

Dottor Gibbs: Sfortunatamente, non possiamo fare altrettanto per quanto riguarda la riserva cognitiva. È qualcosa che ho a causa della mia educazione e forse dei miei geni. Avere una riserva cognitiva più elevata è protettivo per il cervello. Tuttavia, si suggerisce che una volta che la riserva cognitiva si esaurisce, si ha una progressione molto rapida della malattia e si finisce nella stessa situazione di qualcuno con una riserva cognitiva bassa. Almeno questo è un modello di come può funzionare la riserva cognitiva. Ma in questo momento, sto semplicemente affrontando un giorno alla volta e continuando a godermi la vita.

Pubblicato online: 28 giugno 2024. doi:10.1001/jama.2024.10805

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