La salute non è una merce
La sfida è rafforzare la capacità pubblica di garantire il diritto alla salute
di Gruppo Salute Coalizione Civica per Bologna
In questi giorni l’Ausl di Bologna ha presentato un piano per intervenire sulle criticità delle liste d’attesa. Il programma prevede il potenziamento della cardiologia e dell’offerta di altre specialità, nuove sedute per gastroenterologia, radiologia e neuroradiologia, il rafforzamento della tele-refertazione cardiologica e del teleconsulto, interventi sul governo delle agende e sull’appropriatezza prescrittiva. Per la cardiologia è stato inoltre attivato un telebriefing periodico tra medici di medicina generale e specialisti e il servizio «Specialist on Call».
Sono interventi importanti e vanno riconosciuti. Ma c’è una frase contenuta nel piano dell’Ausl che merita di essere presa sul serio: «Gli annunci non bastano. Il risultato dovrà essere verificato mese dopo mese, misurando la concreta riduzione dei tempi di attesa».
È un criterio che dovrebbe accompagnare ogni investimento sanitario. Più professionisti, più prestazioni, nuove tecnologie e una diversa organizzazione sono condizioni necessarie. Il loro valore, alla fine, si misura da ciò che cambia concretamente per le persone.
Rafforzare il pubblico
Questo è anche il punto dal quale guardare alle scelte che la Regione Emilia-Romagna sta mettendo in campo per aumentare le risorse e rafforzare gli organici della sanità. Più professionisti significa maggiore capacità di risposta, vuol dire ridurre la pressione sui servizi, rendere più sostenibili i percorsi di cura e, soprattutto, non costringere le persone a cercare altrove ciò che il servizio pubblico non riesce a garantire nei tempi necessari.
La questione delle liste d’attesa, infatti, non riguarda soltanto l’efficienza amministrativa.
Quando una persona aspetta troppo a lungo, il tempo diventa una variabile della cura. Se la possibilità di evitare l’attesa dipende dalla disponibilità economica, quella stessa attesa si trasforma in una disuguaglianza. Per questo il rafforzamento della sanità pubblica non è una posizione ideologica: è una politica di equità.
Il privato può essere uno strumento, non la risposta
Il piano dell’Ausl prevede anche una collaborazione più forte con le strutture private accreditate per alcune prestazioni particolarmente critiche. È una scelta che può avere una sua ragione dentro una programmazione pubblica, soprattutto quando serve ad affrontare rapidamente una criticità.
Il punto politico, però, è un altro: il ricorso al privato accreditato può essere uno strumento della programmazione pubblica; non dovrebbe diventare la sostituzione progressiva della capacità pubblica.
Sono infatti due cose molto diverse. Utilizzare temporaneamente capacità aggiuntive per ridurre una lista d’attesa non equivale a rinunciare al servizio pubblico. Ma se nel tempo le difficoltà del pubblico diventassero strutturali e il ricorso al privato la risposta ordinaria, il rischio sarebbe quello di spostare progressivamente fuori dal sistema pubblico una parte della capacità di erogare prestazioni e di risorse economiche.
Per questo occorre guardare non soltanto a quante prestazioni vengono erogate, ma anche a chi le programma, chi governa la domanda, quali bisogni vengono prioritizzati e quale capacità rimane stabilmente nel servizio pubblico.
Quando curarsi dipende dalle possibilità
Quando l’accesso alle cure diventa difficile, molte persone cercano una soluzione alternativa. Chi dispone di una copertura assicurativa la utilizza. Chi può contare su un fondo sanitario integrativo o su strumenti di welfare aziendale percorre quella strada. Chi ha risorse economiche sufficienti si rivolge direttamente al privato.
Il tema non è mettere sotto accusa le scelte individuali. È comprendere quali effetti producano questi cambiamenti sul sistema nel suo complesso.
Se la possibilità di accedere rapidamente a una prestazione dipende sempre più dalla disponibilità di una copertura integrativa o dalla capacità di sostenere una spesa privata, il rischio è che si consolidino percorsi differenti di accesso alle cure.
Chi ha un’assicurazione può avere un percorso diverso, chi dispone di un welfare aziendale può avere una possibilità in più, chi può pagare direttamente può acquistare una prestazione, chi non dispone di nessuna di queste risorse rimane affidato esclusivamente ai tempi del servizio pubblico.
Una differenza di accesso rischia di diventare una differenza di salute.
Il rischio del cittadino-consumatore
C’è anche un altro aspetto, meno evidente. Le assicurazioni e i fondi sanitari non si limitano necessariamente a offrire una copertura economica. Attraverso le proprie reti possono orientare verso determinate strutture e prestazioni, modificando progressivamente anche il modo in cui la domanda sanitaria viene costruita. Una rete di strutture convenzionate rende più semplice rivolgersi a quelle strutture e può influenzare le modalità di accesso alle cure.
Non significa che ogni prestazione privata sia inutile o che ogni persona che utilizza un’assicurazione stia facendo una scelta sbagliata. Significa riconoscere che la sanità non è un mercato come gli altri.
Quando una persona sta male, non è un consumatore che sceglie liberamente tra prodotti equivalenti. È una persona che si trova in una condizione di bisogno e spesso non possiede gli strumenti per stabilire autonomamente quale prestazione sia davvero necessaria. Per questo la capacità di orientare la domanda e di garantire appropriatezza non può essere lasciata al mercato.
Non basta avere eccellenze
L’Emilia-Romagna possiede professionalità di grande valore, strutture di eccellenza e una lunga tradizione di sanità pubblica. Questo patrimonio va difeso. Ma la qualità di un sistema sanitario non si misura soltanto dalle sue eccellenze.
Si misura anche dalla possibilità per una persona con una patologia cronica di essere seguita nel tempo; dalla possibilità di trovare un medico di medicina generale; dalla possibilità di accedere alla salute mentale; dalla possibilità di fare un esame senza dover scegliere tra mesi di attesa e pagamento diretto; dalla capacità di promuovere salute e prevenire.
Si misura anche dalla capacità di prendere in cura, accompagnare e garantire continuità di cura, sul territorio e nei servizi, prima che una difficoltà diventi un’emergenza.
La complessità non si risolve comprando una prestazione. Le disuguaglianze di accesso non dipendono soltanto dal prezzo di una prestazione, ma anche dal reddito, dalle informazioni disponibili, dalla capacità di orientarsi, dal tempo, dalla lingua, dalla burocrazia, dalla possibilità di spostarsi e dalla rete di relazioni.
Per una persona con maggiori risorse, una lista d’attesa può diventare un problema da risolvere pagando. Per chi non può farlo, può significare rinunciare, aspettare oppure arrivare ai servizi quando la situazione si è aggravata. È questo il passaggio che ci preoccupa: la difficoltà del servizio pubblico deve essere una criticità da correggere, non una condizione alla quale il cittadino deve adattarsi acquistando una soluzione.
Più sanità pubblica
Il Gruppo Salute di Coalizione Civica sostiene e continuerà a sostenere il Servizio Sanitario Nazionale e il Servizio Sanitario pubblico regionale, non perché tutto ciò che è pubblico funzioni sempre bene, ma perché crediamo che la sanità pubblica debba essere continuamente migliorata.
Il piano dell’Ausl di Bologna va valutato con attenzione e senza pregiudizi. Anche il ricorso alle strutture private accreditate può essere valutato sulla base dei risultati e della capacità di rispondere a bisogni specifici.
Ma la direzione complessiva deve rimanere quella del rafforzamento della capacità pubblica: più professionisti, più territorio, più prevenzione, più salute mentale, più presa in carico delle cronicità, più integrazione tra servizi, più capacità di programmare e governare la domanda.
E soprattutto una sanità nella quale il diritto alla cura non dipenda dalla capacità individuale di acquistare una risposta.
Per questo gli interventi devono essere verificati non soltanto contando quante prestazioni vengono erogate, ma osservando se le persone aspettano meno, se diminuiscono le rinunce alle cure, se migliora la continuità assistenziale e se si riducono le differenze nell’accesso.
Perché una visita, un esame, una terapia sono prestazioni. La salute, invece, è un diritto e il compito della politica è fare in modo che continui a esserlo per tutti.