Proposte per una presa in carico di comunità: assistenza integrata alla popolazione anziana”fragile”

Proposte per una presa in carico di comunità: assistenza integrata alla popolazione anziana”fragile”

di dr. Fosco Foglietta

Con questo contributo vorremmo uscire dalla mera constatazione di un bisogno per giungere a formulare proposte che lo affrontino e,almeno in parte,cerchino di risolverlo,in una prospettiva tanto di breve quanto di medio/lungo periodo.

1.Lo stato attuale delle cose

Non è superfluo partire dalla rappresentazione quantitativa e qualitativa dei fenomeni che,al momento descrivono la condizione della popolazione anziana di questo,nostro Paese come un fattore di forte problematicità sociale e,in prospettiva,di vera e propria emergenza.Dunque,ad oggi,la popolazione > 65 anni rappresenta il 28% circa di quella totale ; l’indice di invecchiamento colloca l’Italia al 2°/3°posto in Europa ; l’attesa di vita alla nascita è pari a 81,5 anni per i maschi e a 84 anni per le femmine.Stiamo,quindi sperimentando un invecchiamento di massa.

Inoltre,il 38% circa degli anziani vive da solo ( 4 mln.e mezzo di persone di cui 3 >75 anni ) e il 40% di questo”cluster”non ha nessuno a cui rivolgersi ( e l’”inverno demografico”rende sempre più improbabile aiuti da parte di figli e nipoti ).Negli ultimi 15 anni la qualità della vita risulta,poi essere estremamente bassa.Infatti,il 50% degli  ultra settantacinquenni soffre di tre o più patologie croniche e/o di gravi limitazioni.E questo gruppo assorbe circa l’80% di tutte le prestazioni assistenziali.

Un tale panorama viene,peraltro confermato dal recente rapporto Censis”In vecchiare nell’Italia della longevità : come costruire un Paese a misura di anziani”lì dove solo il 62% circa degli over 65 dichiara  di sentirsi autosufficiente,con ciò segnando un arretramento di ben 17 punti percentuali rispetto al 2006 ( 79% ).

Guardando al futuro questo scenario,già assai preoccupante,diviene assolutamente drammatico.Principalmente a causa – come sostiene Alberto Rosina ( titolare della cattedra di demografia alla”Cattolica”di Milano ) nel suo ultimo libro – della”scomparsa dei giovani”.La piaga della crescente denatalità tende,infatti a produrre i seguenti effetti : diminuirà la popolazione attiva chiamata a sostenere una spesa pubblica ( già in crisi ) che sotto la spinta di nuovi bisogni ( in buona parte collegati proprio all’invecchiamento della popolazione ) e di costi crescenti dovuti agli andamenti inflattivi e alla proliferazione di nuovi farmaci,terapie e tecnologie,diverrà del tutto insufficiente.

A fronte di ciò è facilmente prevedibile che i lavoratori verranno tassati maggiormente e andranno più tardi in pensione con un assegno più magro.La conseguenza deducibile è al limite della perversione.Infatti,se qualche decennio fa la prospettiva era di togliere poco a tanti lavoratori per assicurare il giusto a tanti pensionati,domani si chiederà a pochi lavoratori di dare tanto per assicurare ai molti pensionati importi sempre minori.Contemporaneamente,a questa crescente indigenza individuale si sommerà – a causa della riduzione del gettito fiscale – la contrazione della offerta dei servizi assistenziali pubblici.

In conclusione,è realistico attendersi il seguente scenario : più anziani,poveri,soli,meno curati,in larga parte non autonomi ( almeno parzialmente ).Aumenta la fatica di vivere e con standard qualitativi non accettabili si presenteranno nuove problematicità individuali e collettive.

2.Una prospettiva da costruire

Per evitare il collasso delle relazioni sociali occorre,pertanto,cercare di sviluppare,fin da ora,una visione programmatica che cerchi di formulare una proposta volta al contenimento ( ottimisticamente,all’ inversione ) di tale tendenza.Essenzialmente,lungo quattro direttrici :

• Sviluppare azioni destinate ad incrementare la capacità di ogni individuo di rimanere il più a lungo possibile in buone condizioni di salute e di autosufficienza ;
• Costruire reti che – ispirandosi ai principi di solidarietà e sussidiarietà –integrino,in fase sia progettuale che erogativa,le risorse pubbliche con quelle recuperabili dalla società civile ;
• Ricorrere sempre di più all’uso intelligente delle tecnologie digitali ( si pensi alle diverse forme della telemedicina e ad alcuni aiuti che può già fornire l’intelligenza artificiale ) in modo tale da ridurre il fabbisogno di figure professionali, giacchè tali tecnologie possono essere fruite direttamente dal paziente o dai suoi care giver ( ove presenti );
• Progettare soluzioni di”rigenerazione urbana”che tendano a rimodulare,all’interno delle nostre città,sia l’allestimento di spazi in cui il vivere collettivo permetta la conquista di ampie relazioni di prossimità ( generazionali e intergenerazionali ) sia la predisposizione di moduli abitativi adeguatamente attrezzati per affrontare e risolvere,almeno in parte,le esigenze di vita delle persone”fragili”.

3.Gli interventi possibili

Quali interventi possiamo,dunque ipotizzare – all’interno di una prospettiva di breve,medio e lungo periodo – allo scopo di predisporre,fin da subito,una strategia multimodale di resistenza a quella deriva devastante che le premesse sopra accennate tendono a configurare ?

3.1.Rimanere sani ed autonomi il più a lungo possibile

Questo obiettivo appare di una evidenza lapalissiana.E’,dunque, indispensabile adottare iniziative che, già nell’immediatezza dei nostri giorni,puntino a preservare uno stato di salute psico-fisica che possa durare nel tempo.Un tale obiettivo diviene raggiungibile se si agisce lungo un triplice percorso :

• La promozione di”sani stili di vita”per una popolazione giovane/adulta,con particolare insistenza su di una corretta alimentazione ed adeguata attività motoria.Se il primo obiettivo presenta difficoltà di realizzazione non marginali ( poichè deve scardinare consuetudini radicate e ambienti enogastronomici ostili ) il perseguimento di una migliore attività fisica appare più facilmente programmabile.Come si può riscontrare osservando le iniziative che non poche città hanno predisposto all’interno del circuito delle”city health”nell’ultimo decennio.Pressochè tutte queste esperienze presentano un comune denominatore : i progetti attivati sono il frutto della collaborazione fra istituzioni ( Comuni e Aziende usl,innanzi tutto ) e le risorse messe in campo dal 3°settore ( con il peculiare contributo delle organizzazioni di volontariato ).L’associazionismo chiamato in causa non appartiene,però all’area del socio assistenziale e del sociosanitario,bensì a quell’universo composito che aggrega”soggetti”dediti alla promozione  : di attività sportive,agonistiche ed amatoriali ; di pratiche salutiste all’aria aperta ; di attività olistiche”mind fulness”; di attività ludico-ricreative basate sul movimento ; ecc… .Ovviamente,la predisposizione di un programma che sistematizzi in modo organico,calendarizzi e renda complementari gli apporti di così tanti interlocutori richiede la creazione di un”tavolo di regia”- integrato fra istituzioni e organismi del 3°settore – capace di stabilire il”chi fa,cosa”,con ciò sostanziando un’ottima applicazione del principio della”sussidiarietà orizzontale”.Un siffatto approccio di”prevenzione primaria”non può che svilupparsi in tempi lunghi ed i suoi effetti si misurano sulla base di un rallentamento della insorgenza di varie patologie ( a partire da quelle croniche non trasmissibili – diabete,ipertensione,broncopatie….) nel corso di decenni.
• La “diagnostica precoce”( alias,prevenzione secondaria ) consente di intercettare,quanto prima possibile,i segni premonitori della comparsa di patologie gravi,dai potenziali esiti mortali.In tal modo si aumenta enormemente l’efficacia delle opportune terapie,evitando,per tempo,  : l’esplodere di sofferenze,la compromissione della qualità della vita,la perdita della speranza verso il futuro.Inoltre,così facendo,si riduce il consumo di ingenti risorse da parte del sistema sanitario.La prevenzione secondaria si concretizza mediante la organizzazione di screening destinati a particolari categorie di utenti.Esemplari,a tal proposito,quelli riservati alla popolazione femminile over 40/45 anni,allo scopo di individuare precocemente le neoplasie dell’apparato genitale femminile.Una recente valutazione della incidenza di questo screening rivela che la differenza percentuale delle donne che vi si sottopongono ( oltre l’85% al nord,attorno al 50% nel sud d’Italia ) determina una attesa di vita alla nascita delle donne meridionali di tre anni inferiore a quella prevista per le donne settentrionali.La diagnostica precoce dipende da servizi totalmente specialistico/strumentali assicurati dalle unità operative del Servizio sanitario Nazionale ( o da servizi privati convenzionati ).In quest’area di intervento,quindi,quel preponderante impegno dell’associazionismo di comunità,così essenziale per lo sviluppo della prevenzione primaria,risulta del tutto assente.
• La”prevenzione terziaria”si sostanzia,infine,in una serie di interventi volti a rallentare il più possibile gli aspetti degenerativi che l’età avanzata e uno stato di salute,assai spesso deficitario,determinano.Il ventaglio della offerta spazia all’interno di una vasta pluralità di opzioni : da momenti di stimolazione motoria ( ad es.,i programmi di”attività fisica adattata”) ad altri che prospettano attività ludico-ricreative ( i “centri sociali anziani”sono ricchi di proposte accattivanti ).In una versione più generale,rivolta ad ampie fasce di popolazione anziana ( prevalentemente >75 anni ) i vettori della prevenzione terziaria si concentrano inoltre ( in linea di massima ) nell’offrire una duplice opzione :

—stimolare modalità di impegno capaci di valorizzare i”senior attivi”,rendendoli una risorsa della comunità in cui vivono.Ad esempio :l’ essere di aiuto ai giovani fornendo consulenze ed esperienza ; accettare un coinvolgimento organico all’interno del volontariato ; concorrere,nell’ambito della vita del quartiere / circoscrizione,al realizzarsi delle forme del”baratto amministrativo”( tramite accordi di programma tra l’istituzione e gruppi organizzati,i cittadini si accollano l’onere di svolgere piccole prestazioni  : curare il verde,mantenere puliti e in ordine alcuni spazi pubblici,attivare e presidiare punti informativi,assicurare percorsi di inclusione sociale,ecc… ).

—prospettare e allestire una”città a misura di anziano”.Case accessibili e attrezzate,certamente,ma anche soluzioni di rigenerazione urbana che rendano più facile la possibilità di muoversi,incontrarsi,relazionarsi e partecipare,sentirsi parte di una comunità,allacciare legami intergenerazionali,usare spazi”riconquistati”ad una vita di prossimità,ecc… .Questo obiettivo non si raggiunge,ovviamente,in tempi brevi ; è,però indispensabile porselo come visione strategica finalizzata a mantenere,il più a lungo possibile,residue autonomie.Sviluppando dinamiche relazionali intrise di solidarietà si combatte,innanzi tutto, quella pervasiva patologia psico-sociale che è la solitudine.Anche molte delle iniziative di”prevenzione terziaria”postulano l’impegno progettuale e gestionale degli e delle associazioni del 3°settore.

3.2.Ampliare l’offerta di servizi e interventi sanitari,sociosanitari e sociali oltre i confini delle pubbliche istituzioni

Se le fattispecie della prevenzione – in particolare,la primaria e la terziaria – interpellano,per il loro sviluppo,il futuro,l’obiettivo di un potente ricorso a risorse non istituzionali ( per affrontare nella attuale contingenza l’esausta condizione in cui versano le disponibilità di uomini e mezzi fruibili dai pubblici servizi ) interessa la nostra quotidianità.Per raggiungerlo diviene indispensabile che le forze che governano un territorio e le persone che in questo vivono siano capaci di dare sostanza a nuove forme di welfare,sempre meno affidate al centralismo statale e ad un finanziamento completamente pubblico e sempre di più sostenute dal contributo dell’intera comunità.

Ovviamente,lo sforzo di coinvolgere una corposa componente del 3°settore ed eventuali,ulteriori risorse messe a disposizione da altri organismi della società civile,postula la preliminare perimetrazione dell’area assistenziale su cui concentrare un tale sforzo.

E,in ragione di ciò,si tratta – nel caso della popolazione anziana fragile – di cambiare l’approccio che,fino ad ora,ha prevalentemente supportato il paradigma a cui si sono ispirati i percorsi diagnostico assistenziali.

Per affrontare i bisogni di una tale popolazione occorre,infatti che alla predominante attenzione prestata alla fase acuta,in sede ospedaliera,orientata ad ottenere un risultato in termini risolutivi attraverso la eliminazione delle manifestazioni patogene e il recupero dello stato di salute,si sostituisca la esigenza di accrescere la rilevanza della fase post-acuta,realizzabile in regime di follow-up lungo assistenziale,nei servizi territoriali,con la finalità di mantenere il più a lungo possibile le residue autonomie e una accettabile condizione di benessere.

Nel mentre si afferma questa esigenza,il recente rapporto CERGAS-Bocconi”Osservatorio long term care”ci informa come la spesa pubblica globale destinata alle lungo assistenze è in fase di contrazione,passando – nel periodo 2020/2024 – dall’1,43 all’1,18 %..Del resto,l’analisi comparata di 79 esperienze europee ci conferma che,ovunque,l’invecchiamento comporta un ripensamento radicale dei sistemi assistenziali.La cui trasformazione si sviluppa,in particolare,attraverso quattro processi : un ridisegno delle formule,individuali e collettive,dell’abitare ; l’ampliarsi del numero dei percorsi di”presa in carico e di continuità assistenziale”; l’uso pervasivo di alcune tecnologie digitali ; il forte potenziamento ( fino a giungere ad una”amministrazione condivisa”) delle forme di cooperazione fra le istituzioni e i protagonisti,no profit e profit,delle comunità locali.Del resto,l’impegno dei cittadini nelle organizzazioni del volontariato di prossimità,da un lato si sta accreditando sempre di più come una nuova,credibile frontiera per la esecuzione dei doveri richiesti da una cittadinanza attiva orientata al bene comune,dall’altro realizza esperienze relazionali appaganti,in netta contrapposizione con la deriva spersonalizzante dell’iper connessione digitale.

In questa prospettiva,come possiamo,allora definire il”welfare di comunità”? In termini lati,come quel contesto,ideale ed operativo,in cui una pluralità di attori locali condividono – nello sforzo di concorrere al benessere di un territorio – l’analisi dei problemi e la ricerca di soluzioni.In questa visione cooperativistica i soggetti non pubblici assumono un ruolo determinante perché rappresentano quella parte di risorse a cui lo stato sociale non può rinunciare se vuole affrontare con maggiore efficacia e risolvere i vecchi e nuovi problemi che allignano nella dimensione locale.E gli attori sono primariamente i cittadini che,principalmente attraverso le organizzazioni del volontariato,possono interagire e supportare la”governance”pubblica tipica e propria degli enti locali.In tal modo si sviluppano sinergie che nascono dalla interazione e dalla integrazione fra figure professionali e non professionali ( di natura familiare ed associativa ) e si modulano le possibili forme della co-programmazione e co-progettazione.E’all’interno di questi contesti processuali che tutte le risorse – pubbliche e non,operanti nelle peculiarità geografiche,culturali,socio-assistenziali,produttive e demografiche di un dato territorio – possono stringere alleanze e generare modelli di partenariato capaci di moltiplicare gli effetti positivi di un impegno finalizzato ad aumentare il benessere complessivo della comunità e a migliorare l’offerta assistenziale a favore delle persone”fragili”.

Questa prospettiva basata sulla collaborazione testimonia la capacità di una classe dirigente di saper stimolare comportamenti ed iniziative che – in un mondo che sta perdendo ogni riferimento etico – si ispirano ai principi della solidarietà e della sussidiarietà ( e così facendo il”civismo”non è più mera amministrazione senz’anima ).

La sussidiarietà,oltre ad essere un valore,si identifica anche con un metodo mediante il quale viene messo a sistema il contributo di tutti coloro che vivono ed operano in un dato territorio.

Partendo da un problema e individuati uno o più obiettivi,si tratta di identificare quali siano i”soggetti”non pubblici ( profit e no profit ) che possono raggiungerli nel miglior modo possibile,in autonomia o interagendo con i pubblici servizi.Si sviluppano,così,sinergie,integrando risorse e condividendo responsabilità,competenze e criteri operativi.Ciò richiede,ovviamente,una regia che sappia organizzare questi fattori generando le più adeguate forme di cooperazione fra capacità sociale e capacità istituzionale.Regia che può essere assicurata solo da enti locali motivati,forti e capaci di ispirare fiducia.

3.2.1.Gli anziani”fragili”

In una tale prospettiva l’apporto del 3°settore e al suo interno,in particolare,del volontariato di prossimità risulta essere indispensabile per affrontare le sfide poste dalle crescenti criticità sociali – emarginazione,povertà,solitudine,perdita di identità…- e psicologiche – ansia e depressione a livelli pandemici.

Orbene,per poter massimizzare il contributo degli enti e delle organizzazioni del 3°settore già impegnati a svolgere,sul territorio,attività assistenziali a favore della popolazione anziana più abbisognevole ,il primo,fondamentale provvedimento che l’amministrazione locale deve assumere consiste  nel :

— realizzare un censimento aggiornato di tutti i”soggetti”del 3°settore che operano in tale ambito assistenziale ;

— modulare una proposta finalizzata a creare una”rete anziani”,ovverossia un aggregato organico che includa tali”soggetti”e che,adeguatamente coordinato,funga da interlocutore privilegiato nel suggerire interventi,proporre attività,rendersi disponibile a co-programmare e co-progettare,selezionare le migliori soluzioni gestionali,ecc… .

3.2.1.1.La esemplicazione di possibili interventi nel breve periodo

Sfruttando il confronto e la capacità elaborativa che possono nascere all’interno della”rete anziani”è prevedibile lo sviluppo di un percorso progettuale che,nel breve periodo,giunga a proporre attività e interventi capaci di rispondere ad esigenze già chiaramente espresse,ma non ancore sufficientemente,o per nulla,soddisfatte.

A titolo esemplificativo proviamo a indicarne alcune che tentano di raggiungere un duplice obiettivo :

a) adottare soluzioni organizzative e gestionali che facilitino,al nostro paziente anziano”fragile”,l’accesso ai servizi ;

b) ampliare l’offerta di servizi e interventi territoriali al momento non ancora attivi o non sufficientemente disponibili.

a.1.La facilitazione dell’accesso

Occorre,innanzi tutto,potenziare i canali informativi allo scopo di fornire indicazioni certe a coloro che necessitano di sapere come e  a chi  rivolgersi in caso di bisogno.Ciò richiede una maggiore diffusione di “sportelli INFO”presso le sedi del Distretto,del Comune,dei patronati,di alcune,grandi associazioni e,soprattutto,dei quartieri e delle circoscrizioni.Questi assetti territoriali e,al contempo,istituzionali possono,infatti rivestire un ruolo basilare nel fornire spazi e modalità per implementare l’offerta di punti informativi in termini capillari.Ciò può concretizzarsi,ad esempio,sia con la individuazione di luoghi”sensibili”particolarmente frequentati dagli anziani ( centri sociali,bar,tabaccherie,edicole,negozi storici,ecc… ) sia con la installazione di tecnologie di intelligenza artificiale ; ad esempio,Chat Bot predisposte affinchè l’I.A.fornisca corrette informazioni rispondendo alle richiesta di coloro che necessitano di un aiuto per accedere ai servizi di cui hanno bisogno.Ovviamente,le modalità sopra indicate comportano un duplice momento formativo.Da un lato,il personale di Ausl e comunale che deve aggiornare costantemente le indicazioni sul come usufruire dei servizi ; dall’altro,i gestori di quei luoghi”sensibili”,poc’anzi esemplificati,nei quali ottenere,sia le informazioni richieste,sia – in alternativa – il supporto indispensabile per riuscire a dialogare con le Chat Bot installate nelle vicinanze.

Il potenziamento dei canali informativi appare fondamentale,certamente,ma non ancora del tutto sufficiente se non si risolve,in via preliminare,il problema di come comunicare ad anziani soli,chiusi in casa,stabilmente esclusi dai circuiti di socializzazione,che il territorio in cui essi risiedono si sta attrezzando per fornire loro più ampli margini di accesso ai servizi. .E’,dunque necessario predisporre strategie pro-attive per”scovare”quella componente non marginale di presenza occulta nell’universo degli anziani isolati dal mondo.Si potrebbe,ad esempio,in rapporto ad ogni micro-comunità ( quartieri, complessi abitativi condominiali, luoghi frequentati da cittadini dediti ad attività sportive,ludiche,ricreative,ecc… ) promuovere campagne di ascolto e di ricerca”porta a porta”,allo scopo di raccogliere indicazioni relative alla presenza di persone ( anziani,ma anche disabili ) che nella ordinaria quotidianità delle relazioni scompaiono come fantasmi.

Le facilitazioni dell’accesso ai servizi dipendono,poi,dalla adozione di modalità integrate di accoglimento dei pazienti.In particolare,appaiono fondamentali :

–il”punto unico di accesso”( PUA ) da istituire presso le Case della comunità ( o le sedi distrettuali,in sua assenza ) allo scopo di filtrare e orientare verso le risposte assistenziali più appropriate le domande spontaneamente espresse dal paziente ( o dai suoi familiari ).In quanto unitario il PUA deve essere presidiato da operatori sanitari ( infermieri ) e,al bisogno,sociali.La qual cosa richiede la presenza fisica,presso le sedi indicate,,di figure appartenenti ai servizi sociali comunali.Ovviamente,ciò si rende possibile solo se,in via preliminare,si giunge ad un accordo tra le istituzioni ( Ausl e Comune ) frutto di una esplicita volontà politica,a cui far seguire momenti formativi comuni e la progettazione dei modi e dei tempi che rendano organizzativamente praticabile la compresenza.

–Di ancora maggiore importanza risulta essere,poi, la estensione delle”prese in carico integrate”a premessa della attivazione di”percorsi di continuità assistenziale”per un numero crescente di patologie ( sempre di più,infatti,alcune di queste si stanno trasformando da acute e di breve periodo in lungo sopravvivenze che necessitano di follow up tutt’altro che brevi.Si pensi,ad es.,a vari tipi di neoplasie ).La predisposizione di tali percorsi – debitamente programmati nelle diverse fasi che li caratterizzano – evita al paziente di dover ricorre più volte alla prenotazione CUP e alla ricerca affannosa dei servizi di cui ha bisogno.La presa in carico,come primo step del successivo percorso di”continuità assistenziale”rappresenta,quindi,una ( e forse la più efficace ) delle formule capaci di contrastare il deprimente fenomeno delle lunghissime liste di attesa.Moltissimi pazienti rinunciano,infatti alle prestazioni dei servizi pubblici perché costretti ad attendere tempi biblici di erogazione.Esistono,peraltro altri provvedimenti in grado di aggredire tale penosa disfunzione del S.S.N.; ad esempio : la attivazione di CUP aziendali ed interaziendali in grado di fornire al paziente un ampio ventaglio di opzioni da parte di servizi ubicati in territori anche distanti dal suo luogo di residenza ; la articolazione sempre più ampia delle sedi erogative a cui rivolgersi,sfruttando al massimo il potenziale delle”farmacie dei servizi”; un uso capillare delle forme della telemedicina ( teleconsulto.telemonitoraggio,teleassistenza,in particolare ) nell’ambito delle assistenze domiciliari ..Sta aumentando,inoltre,la indispensabilità di”servizi di trasporto”per quegli anziani,soli,che non possono spostarsi autonomamente.In particolare,sta crescendo la domanda mutuata dalla possibilità che  viene offerta al paziente di ottenere una visita specialistica o un accertamento diagnostico,in tempi più rapidi,presso servizi ubicati a chilometri di distanza dalla  sua residenza .

Se esistono già servizi di trasporto organizzati per prelevare persone non autonome dalle loro abitazioni e portarle presso servizi abitualmente frequentati ( centri diurni e semiresidenziali ,ad es.) manca,invece,in larghissima parte,una disponibilità correlata ad esigenze individuali puntiformi.Una specie di servizio”taxi”a chiamata il cui allestimento può essere appaltato a cooperative sociali ( ma con costi non indifferenti ) oppure ad organizzazioni di volontariato ( mutuando il modello già sperimentato nelle mergenze-urgenze/118 ) oppure,ancora adottando soluzioni miste,in ragione di una variabilità che può mutare da territorio a territorio.

Infine,l’accesso ai servizi dipende sempre di più dalla capacità di utilizzo delle tecnologie digitali.Capacità assai poco presenti nelle persone anziane ultrasettantenni,scarsamente addestrabili su vasta scala.Occorre,di conseguenza,puntare quanto più possibile sui loro care giver.

a.1.1..I care giver come fattore strategico

La auspicata ipotesi di un potenziamento delle assistenze domiciliari integrate ( fortemente caldeggiata dal PNRR nella misura del 10% della popolazione  >65 anni ) si trasforma in una pia illusione se non si riesce a realizzare il potenziamento del contributo operativo dei care giver.Questi sono stati prevalentemente considerati,fino ad ora,come familiari conviventi ( con una netta prevalenza – circa il 60%- di figure femminili ).E qui scatta una evidente contraddizione.Il recente disegno di legge”Riconoscimento e tutela delle persone che assistono e si prendono cura dei propri cari”considera,infatti solo i familiari conviventi evitando di riconoscere come lo scenario prospettico delle condizioni dell’anziano”fragile”preveda una maggioranza di persone sole, data la tendenza demografica verso l’espansione di nuclei mono familiari ( o,al meglio, con un figlio non convivente e/o un coniuge altrettanto anziano ).Peraltro,l’intenzione del provvedimento di portare sollievo a questa categoria di care giver viene ridotta ai minimi termini sulla base di criteri vincolanti che prevedono : 400€ al mese per un massimo di 4.800€ l’anno a coloro che assistono l’anziano per almeno 90 ore sett.,non lavorano o guadagnano non più di 3.000€ annui e presentano una ISEE inferiore a 15.000€ .Si stima che ne possano beneficiare soltanto circa 50.000 unità .A fronte di una platea di qualche milione di care giver.

Inoltre,nella prospettiva delineata dal Disegno Legge anche il care giver è destinato a soffrire di solitudine,relegato com’è – per non meno di 13 ore al giorno – all’interno del domicilio dell’assistito.Ne consegue la rapida crescita di care giver ,soggetti ad uno stress acuto al limite del burn out,che necessitano,per sopravvivere,di essere,a loro volta,presi in carico.

Esistono già,al riguardo,esperienze che forniscono supporto psicologico abbinato a sedute di tecniche mente-corpo ( prevalentemente yoga ) ad esempio.

E’,però nella dimensione territoriale locale che un ben più articolato e incisivo sistema,sia di sostegno ai care giver,sia di espansione del loro apporto,può concretizzarsi.A partire dalla consapevolezza che essi si identificano sempre meno con un singolo operatore per configurarsi,invece,come una micro equipe che ruota attorno e si integra con l’ormai residuale,striminzito apporto dei servizi Adi ( Ausl ) e Sad ( comunali ).

 Si tratta,quindi di configurare micro reti composte da figure sia formali che informali ; ad esempio : i familiari conviventi e non conviventi,la collaboratrice/tore domestica remunerata ( badantato ) gli operatori provenienti dal volontariato di prossimità,le persone amiche,di vicinato disponibili,ecc.. .

Ne consegue come lo svolgimento delle funzioni del care giver divengano tanto più organizzativamente complesse quanto più dipendano da un lavoro di equipe che si articola attraverso l’impiego di figure con provenienza e caratteristiche così diverse.E la complessità,se si vuole dar corso a processi espansivi,deve essere governata.

Si avverte,dunque la necessità di attivare un punto di riferimento organizzativo ( che,al momento,in genere non esiste ) capace di svolgere una serie di adempimenti finalizzati a favorire,sia l’ampliamento del numero dei care giver,sia la loro qualificazione,sia,infine,la predisposizione di alcune modalità di sostegno.

Formuliamo una ipotesi a titolo esemplificativo :

• Il punto organizzativo potrebbe coincidere con un servizio/ufficio dell’area anziani dei servizi sociali comunali,oppure con un ufficio del servizio ADI del Distretto sociosanitario dell’Ausl.Potrebbe,ma sembra di assai difficile realizzazione poichè – si è detto – le risorse pubbliche sono al lumicino e il personale scarseggia.Meglio pensare,dunque ad altre ipotesi che considerino l’affidamento delle competenze ad una coop.sociale,oppure ad uno,o più,patronati sindacali.
• Le funzioni che questa”centrale di coordinamento care giver”verrebbe a svolgere sono le seguenti ( in linea di massima ) :

—censire la presenza dei care giver già operanti.Facile a dirsi…..,ma i problemi di privacy sono di ostacolo.Sarebbe,però possibile iniziare con la raccolta delle fonti conoscitive esistenti,considerando i casi già in assistenza seguiti dai servizi dell’Ausl e dell’ente locale,nonché,sulla base di un protocollo di intesa,dagli enti del 3°settore.

Inoltre,quel”passa parola”a cui abbiamo accennato poc’anzi per individuare pro-attivamente gli anziani soli,può essere replicato anche per far emergere la presenza – ora”invisibile”- di numerosi care giver.L’allargamento della conoscenza del fenomeno diventa,peraltro propedeutica a successivi momenti di informazione per rendere edotti gli stessi cage giver delle opportunità che la”centrale di coordinamento”può offrire.

—La prima di queste opportunità consiste nella predisposizione di iniziative di formazione/addestramento organizzate lungo tre direttrici  : il”set”minimo indispensabile di prestazioni che,a seconda delle condizioni di salute e/o di autonomia dell’anziano,il care giver deve saper assicurare ; l’acculturazione necessaria per poter fare del care giver il”ponte di congiunzione”fra l’assistito e il mondo circostante.Si tratta di saper utilizzare le tecnologie digitali ormai indispensabili per poter dialogare con le pubbliche amministrazioni,accedere ai servizi ( da quelli sanitari a quelli bancari,ad es. ) acquistare beni ( Amazon ) fruire di programmi informativi e ricreativi,ecc.. .Inoltre,è inevitabile acquisire competenze anche in merito al funzionamento di alcune forme di telemedicina ( in particolare,il tele monitoraggio,la teleassistenza,la tele riabilitazione….).

—La seconda opportunità consiste nella predisposizione di”setting”di sostegno a favore di quei care giver che sono al limite della rottura psico-fisica.Si è già accennato ad esperienze in corso e,volendo,riproducibili.

—La terza si sostanzia nel fornire al care giver un aggiornamento rispetto all’evolvere delle normative nazionali,regionali e municipali ( delibere ad altri provvedimenti amministrativi ) che riguardano il suo status giuridico.Ciò è particolarmente rilevante per il”badantato”retribuito, su basi che dovrebbero essere sempre contrattuali.

—La quarta si traduce nella erogazione – in nome e per conto della amministrazione comunale – di eventuali contributi finanziari a quelle famiglie ( innanzi tutto monoparentali,ma non solo ) che sono escluse da altri provvedimenti di aiuto economico ( statali e/o regionali ) e che,versando in uno stato di indigenza,non possono permettersi alcun tipo di collaborazione a pagamento.

—Infine,la quinta opportunità si configura come la più importante e complessa.Si tratta,infatti di coordinare tutte le risorse,formali e informali,che possono integrarsi per comporre equipe multi funzionali ( a composizione varabile ) in grado di farsi carico di quegli anziani che non usufruiscono di un supporto esclusivamente familiare .La”centrale”diviene,dunque punto di convergenza fra la domanda dell’anziano che necessita di assistenza,aiuto e tutela e la offerta che figure singole o,più frequentemente,cooperative,agenzie,organizzazioni di volontariato,ecc..,ritengono di poter garantire.E’ormai tempo,dunque, di riconoscere come il care giver rappresenti una risorsa fondamentale per affrontare il crescente bisogno di assistenze domiciliari a favore dell’anziano”fragile”e,come tale,deve essere”curato”e valorizzato in ogni modo possibile.

b. 1. Alcuni servizi e interventi di prossimità che sono efficaci per migliorare la qualità della vita dell’anziano”fragile”

—Della rilevanza di occasioni che incentivano il desiderio di uscire dall’isolamento attraverso momenti ludici , ricreativi e di richiamo alla partecipazione alla vita di comunità si è già accennato trattando della”prevenzione terziaria”( vedi supra ).

—Parimenti,l’importanza di creare i presupposti per l’espansione della offerta di assistenza domiciliare è emersa con forza considerando la fondamentalità dell’apporto del care giver.Ciò non esime,peraltro Ausl e Comuni dall’impegno di trovare risorse professionali da inserire all’interno di questa area di intervento.

—Sempre ragionando di proposte per nuovi servizi finalizzati a ridurre il coefficiente di disagio della popolazione anziana vulnerabile,possiamo presentare – a titolo esemplificativo – la esperienza emiliano-romagnola dei”Centri di assistenza e urgenza”( CAU ).Questi,attivati di recente con norma regionale,sono strutture sanitarie territoriali finalizzate a dare risposte a problemi urgenti ma di bassa complessità ; ovverossia di situazioni che richiedono una valutazione clinica in tempi rapidi ma che non presentano caratteristiche di emergenza o di grave rischio per la vita.Vengono trattati,ad esempio : febbre e sintomi influenzali,dolori addominali,dolori muscolari e articolari,lievi traumi,ferite superficiali,irritazioni cutanee,ecc… .I CAU sono aperti 7 giorni /sett.,di norma nelle 24 ore e vedono la costante presenza di almeno un medico e  un’infermiere.I CAU sono anche dotati di attrezzature diagnostiche di base.

La loro capitale importanza deriva dal fatto che per una persona fragile,tanto più se anziana e sola,al presentarsi di un improvviso problema di salute ( ad esempio,un dolore addominale,difficoltà di respirazione,forte cefalea,conseguenze di piccoli traumi,ecc.. ) risulta fondamentale il poter contare su di un intervento certo e rapido.Innanzi tutto per abbattere l’esplosione ansiogena che tale problema provoca.Il CAU appare,quindi utilissimo se si tiene conto delle difficoltà che si frappongono ad un accesso immediato presso le”medicine di gruppo”dei M.M.G,e dell’infernale disagio che il paziente deve sopportare presso i pronto soccorso quando i suoi sintomi non sono particolarmente gravi.

—Una ulteriore proposta che non richiede risorse aggiuntive,bensì uno sforzo organizzativo e comunicativo nel segno della integrazione sociosanitaria riguarda il rapporto fra i medici di medicina generale ( M.M.G.) e i servizi sociali comunali.Normalmente,i pazienti che afferiscono a ciascun medico sono persone anziane che  sempre di più,negli ultimi anni,soffrono non soltanto di varie patologie,ma anche di pesanti difficoltà di natura sociale ( povertà,abbandono,ec.. ).Gli stessi medici avvertono la esigenza di poter contattare tempestivamente i servizi sociali comunali al fine di segnalare loro i casi più problematici.Ciò richiede la”mappatura”dei riferimenti operativi su cui i medici M.G.( singoli o in associazione con altri colleghi ) devono poter contare all’interno dei servizi sociali municipali.

—Occorre,infine,ampliare l’impegno di questi servizi nell’elaborare – attorno all’anziano”fragile”da prendere in carico – una progettazione individuale che proponga una serie di prestazioni sul versante esclusivo delle tutele sociali : pasti,pulizie,tele ascolto,compagnia,trasporti,ecc..,attingendo,un volta di più,alla disponibilità collaborativa,in termini di co-progettazione e gestione,delle risorse del 3°settore.

3.2.4.Il Piano di zona

Appare evidente come tutti i servizi,gli interventi,le attività ed ogni ulteriore azione che abbiamo fino ad ora richiamato e/o illustrato a titolo esemplificativo devono trovare una loro origine nell’ambito di un contesto programmatorio certo e condiviso dal variegato insieme dei molteplici protagonisti ( pubblici e non ).Questo contesto è stato individuato pressoché ovunque nel”Piano di zona”,che può essere definito come ”lo strumento attraverso il quale i comuni associati,di intesa con l’AUSL e con gli altri soggetti,pubblici e privati,del territorio,programmano e organizzano in modo integrato gli interventi e i servizi sociali e sociosanitari individuando priorità,obiettivi,risorse e modalità di realizzazione”( Lg.328/2000).La parte di impegno realizzativo che,sulla base della conclusione del percorso progettuale,spetta alla AziendaUSL,viene,poi inserita all’interno del”Piano delle attività territoriali” ( PAT ) la cui elaborazione compete ad ogni Distretto sociosanitario presente sul territorio di ciascuna AUSL.

Da sottolineare come nel Piano di zona devono trovare,poi,adeguata progettazione sistemica quelle aggregazioni di servizi ( i”nodi”) sanitari,sociosanitari e sociali che compongono le” reti sociosanitarie ad arcipelago”.Destinate,nel nostro caso specifico,alla popolazione anziana.

Diversamente dalle reti cliniche”hub e spoke”quelle”ad arcipelago”non richiedono una organizzazione gerarchizzata ( l’hub prevale sugli spoke ) ma si limita a delineare rapporti esclusivamente funzionali tra i diversi”nodi”che la sostanziano.

Progettare una tale rete significa,sostanzialmente stabilire :

—quali siano le tipologie dei servizi ( sanitari,sociosanitari e sociali ) che devono diventare i”nodi”della rete ;

—quale sia il target elettivo di utenza i cui bisogni devono essere soddisfatti da ciascun”nodo”,in modo tale che tra di essi si stabilisca un filo rosso di prestazioni complementari capaci di delineare un percorso di continuità assistenziale al variare delle condizioni di salute e delle autonomie del paziente preso in carico :

—quale sistema informativo/informatico debba essere approntato per consentire il passaggio dei dati e delle informazioni relative alle condizioni di salute  del paziente ogniqualvolta,al variare di esse,debba essere trasferito da un”nodo”all’altro ;

—quale uso fare di tali dati e informazioni,globalmente anonimizzati,anche per misurare il consumo delle prestazioni e dei corrispondenti fattori produttivi effettuato da ogni”nodo”e,al suo interno,da ciascuna sede erogativa. Si possono così comparare tali consumi alla luce di indicatori di appropriatezza e di valutazione degli esiti ottenuti ;

—quali siano le modalità di accesso alla rete,avendo particolare cura nel far sì  : che i criteri di valutazione del bisogno assistenziale siano oggettivi ( definiti mediante”scale valutative”preordinate e condivise da tutti i soggetti gestori dei servizi collocati in ogni”nodo”della rete) ; che tali criteri siano applicati da un”team”multi professionale unico,nominato,di concerto,da Ausl e Comuni ( Unità multimodali integrate di valutazione );

—che venga stilata una unica graduatoria di ingresso nella rete,gestita dal Distretto,in modo tale da assicurare,da un lato,che i singoli gestori dei servizi di ciascun”nodo”non possano praticare comportamenti opportunistici ( ad es.,privilegiare l’accesso di pazienti poco complessi ) e,dall’altro,che la unicità della graduatoria eviti la ipertrofia delle liste di attesa,non consentendo ad ogni paziente di prenotarsi contemporaneamente in più liste gestite autonomamente da ogni,singolo soggetto erogatore ;

—che ci si doti di protocolli operativi in grado di regolamentare i”passaggi protetti”da un”nodo”all’altro all’interno di un percorso di continuità assistenziale che pone in collegamento diretto i”pezzi”della struttura organizzativa della rete ;

—che vengano stabiliti standard  minimi,indispensabili per assicurare,a parità tipologica dei”nodi”,la stessa omogeneità clinico-assistenziale.

Sempre a titolo esemplificativo una”rete ad arcipelago”per le persone anziane potrebbe essere composta : dalle Unità operative ospedaliere di geriatria,medicina interna,lungodegenza,fisiatria/riabilitazione ; dalle corrispondenti specialistiche ambulatoriali territoriali ; da servizi semiresidenziali come ( in alcune regioni ) i”caffè Alzheimer” ed equivalenti ; da strutture semiresidenziali e residenziali sociosanitarie ; da comunità alloggio,gruppi appartamenti,co-housing,ecc..; dai servizi domiciliari ADI e SAD ; dai servizi per la fornitura di protesi e ausili ; dai servizi sociali comunali e da alcuni degli altri servizi che siamo andati esemplificando ( dalla centrale di coordinamento care giver,al servizio Taxi per anziani privi di mobilità autonoma,ad esempio ).

3.3.Un miglioramento del benessere a seguito di interventi strutturali di medio/lungo periodo : la”rigenerazione urbana”

Ripensare la città a”misura d’uomo”e,in particolare di anziano ( ormai i centri storici sono popolati per circa il 30% da over 65 enni ) significa considerare la rigenerazione non come una prospettiva tecnico/urbanistico/architettonica,bensì come una progettazione che,tenendo conto delle criticità e dei bisogni ( di ordine socio-relazionale,commerciale,artigianale,abitativo,interetnico e intergenerazionale,abitativo,culturale,ecc.. ) espressi dai cittadini cerchi di individuare soluzioni non effimere,di puro arredo estetico.

Per quanto concerne l’anziano”fragile”su cui stiamo riflettendo,sono due  le risposte che maggiormente intercettano bisogni crescenti :

—la casa : accessibile ( dal punto di vista sia strutturale che finanziario ) attrezzata con spazi e servizi ( domotica ) che possano modificarsi con l’evolvere delle esigenze della persona anziana ma,soprattutto,occorre evitare che l’unica alternativa sia fra la casa”familiare” e la struttura residenziale sociosanitaria.Tra questi due estremi esistono alcune alternative : co-housing dotati di servizi di prossimità,residenzialità”leggere”diurne e notturne,ad esempio.

—La disponibilità di spazi pubblici facilmente fruibili ( dagli anziani come dai giovani,dagli studenti”immigrati”come dagli immigrati che cercano inclusione,da padri,madri,nonni,figli e nipoti… .Insomma,spazi che facilitino l’instaurarsi di nuove relazioni,che favoriscano il parlarsi,il condividere problemi,confrontare esigenze e formulare eventuali ipotesi di soluzione.Spazi che rappresentino il primo antidoto all’isolamento e alla solitudine.

E in prospettiva,quando la crisi demografica comporterà un aggravamento delle condizioni individuali di povertà ed emarginazione e di quelle collettive, a causa della contrazione della fornitura di servizi da parte delle istituzioni,gli spazi di prossimità e le relazioni di vicinato dovranno superare la loro,attuale funzione di contrasto della solitudine per divenire luoghi in cui generare”micro-circoli di solidarietà attiva”.Come se ciascuno di questi luoghi potesse trasformarsi in un piccolo borgo,nel cui ambito la comunità dei residenti riscopre i vincoli del reciproco aiutarsi.

Il processo di”rigenerazione urbana”è,però lungo e accidentato.Per essere efficace deve,infatti incidere pesantemente in termini trasformativi ( a partire dal ridisegno della viabilità ) suscitando,inevitabilmente,contrarietà e resistenze da parte di chi non vuole accettare disagi e di chi,sulla conservazione ad oltranza,vuole lucrare dividendi elettorali.Occorre,dunque,a premessa,un grande sforzo comunicativo mediante il quale la nuova visione urbana della città venga ad essere supportata da una adesione fortemente partecipata ( è eccessivo parlare di rivoluzione culturale ?).   

In buona sostanza, la rigenerazione urbana è un progetto olistico che  raccorda ed integra tre fondamentali dimensioni : insediativa ( abitabilità e relazioni di prossimità ) economica ( commercio,produzione di servizi,imprenditorialità ) ambientale ( ecosistema green contro il cambiamento climatico e la crisi energetica;sicurezza ).

Questo ripensamento della città ha un punto di partenza ineludibile : il ridisegno di una mobilità sostenibile capace di esprimere un nuovo equilibrio nell’uso dello spazio trasferendolo dalle auto alle persone,alla natura.Occorre rimodulare la mobilità non rinunciando alle auto ma riducendone il dominio attraverso il potenziamento del mezzo pubblico,la realizzazione di parcheggi”scambiatori”,lo sviluppo della mobilità lenta.Restituire spazi di relazione alle persone significa migliorare la salute psico-fisica e   favorire il commercio,le dinamiche aggregative,una assistenza fondata sull’ auto-mutuo aiuto,  la fruizione di opportunità ricreative e culturali,in definitiva,il benessere.

In ragione di ciò è facilmente comprensibile come le prevedibili   opposizioni debbano essere superate : conquistando l’appoggio della pubblica opinione e coinvolgendo i cittadini,passo dopo passo,in un processo partecipativo nel quale ogni proposta di cambiamento venga spiegata e promossa,sia per le motivazioni che la giustificano,sia per i miglioramenti delle vita individuale e collettiva che è prospetticamente in grado di ottenere.                                                                        

Fosco Foglietta

RECENSIONE di Giuseppe Vinci, presidente della Accademia dei semplici, Bologna:

Recensione: “Proposte per una presa in carico di comunità: assistenza integrata alla popolazione anziana ‘fragile'” – Fosco Foglietta

1. Presentazione e Sintesi dell’Opera

Il nuovo documento allegato, firmato dal Dr. Fosco Foglietta, affronta uno dei temi più critici e urgenti per il futuro del Paese: l’invecchiamento demografico della popolazione e, in particolare, la condizione di crescente fragilità, solitudine e vulnerabilità degli anziani. Lontano dall’essere una semplice constatazione passiva di un bisogno sociale, il contributo si propone di delineare una strategia operativa, articolata nel breve, medio e lungo periodo,  capace di coniugare le risorse pubbliche con quelle della società civile attraverso il welfare di comunità e la sussidiarietà orizzontale.

2. Analisi dei Punti Chiave

Il testo si sviluppa lungo un’articolazione logica rigorosa, suddivisa in tre nuclei principali:

• Lo scenario attuale (l’invecchiamento di massa): Vengono presentati dati allarmanti sulla popolazione italiana (circa il 28% degli over 65, il 38% degli anziani che vive da solo e una forte incidenza di patologie croniche nei settantacinquenni). A ciò si somma l'”inverno demografico” e la contrazione della spesa pubblica per la long-term care, delineando un futuro in cui pochi lavoratori dovranno sostenere costi previdenziali e assistenziali crescenti a fronte di una platea di anziani sempre più poveri e non autosufficienti.

• La prospettiva strategica: Per evitare il collasso sociale, Foglietta individua quattro direttrici fondamentali:
  • Promuovere la longevità in buona salute e autosufficienza.
  • Costruire reti integrate di solidarietà e sussidiarietà tra pubblico e privato sociale.
  • Sfruttare intelligentemente le tecnologie digitali (telemedicina e intelligenza artificiale).
  • Progettare soluzioni di rigenerazione urbana e moduli abitativi adatti alla prossimità e alla fragilità.
  •  
• Gli interventi possibili e operativi:
  • Prevenzione (primaria, secondaria e terziaria): Dalla promozione di sani stili di vita e di “city health” in collaborazione con il terzo settore, agli screening di diagnostica precoce, fino alla valorizzazione dei “senior attivi” e alla lotta alla solitudine.
  • Welfare di comunità e “Rete Anziani”: Superamento della centralità ospedaliera a favore di cure post-acute territoriali. Si evidenzia la necessità di censire il terzo settore locale e creare una regia coordinata dagli enti locali.
  • Facilitazione dell’accesso e gestione dei care giver: Vengono proposti sportelli informativi diffusi, punti unici di accesso (PUA) nelle Case della Comunità, servizi di trasporto a chiamata e, soprattutto, una forte valorizzazione e supporto dei care giver (familiari, badanti, reti di prossimità) spesso esposti al rischio di burn-out.

 

3. Punti di Forza del Contributo

• Praticabilità e concretezza: Il documento non si limita a enunciare principi teorici, ma scende nel dettaglio operativo proponendo strumenti concreti (es. sportelli informativi nei luoghi sensibili, Chatbot di supporto, centrali di coordinamento per i care giver, patti di collaborazione e baratto amministrativo).
• Visione sistemica e multidimensionale: L’autore collega con efficacia la dimensione socio-sanitaria con quella urbanistica, demografica, tecnologica ed economica, dimostrando che il problema della fragilità anziana non può essere risolto dal solo comparto sanitario pubblico.
• Valorizzazione della sussidiarietà: Viene attribuito al Terzo Settore e al volontariato di prossimità un ruolo centrale e non ancillare, trasformando i cittadini attivi in co-protagonisti della governance territoriale.

 

4. Considerazioni Conclusive

Il saggio di Fosco Foglietta rappresenta un utile e rigoroso manifesto programmatico per amministratori locali, operatori socio-sanitari e soggetti del Terzo Settore. Di fronte alla prospettiva di un’emergenza sociale ed economica senza precedenti, l’autore indica una via d’uscita concreta: abbandonare la logica assistenzialistica tradizionale per abbracciare un modello di presa in carico comunitaria, in cui la solidarietà organizzata e l’innovazione tecnologica diventano i pilastri fondamentali per garantire dignità, qualità della vita e sostenibilità al nostro sistema sociale.