Il sorpasso
Lo si sentiva nell’aria da un po’ di tempo: l’ADHD ha compiuto il sorpasso sui Disturbi Specifici di Apprendimento. Come in un tempo recente (ma che sembra lontanissimo) bastava che qualcuno scambiasse due lettere in una parola per invitarlo a sottoporsi ai test DSA, oggi bastano pochi generici indizi per indurre molte persone a effettuare indagini diagnostiche sull’ADHD. Quasi non si parla d’altro, nei dehor dei bistrot del centro città. Deve sembrare attraente, talvolta, pensare che ci sia qualcosa di nascosto da scoprire in noi, perfino un difetto, a partire da cui tutte le nostre caratteristiche entrano in una rete significativa e prevedibile. In passato questa funzione è stata svolta da altre mode e al pub con gli amici si parlava degli ultimi fiori di Bach prescritti dal naturopata, oppure ci si domandava “ma te sei Calcarea Carbonica o Lycopodium?” “No, adesso faccio cristalloterapia” e ancora prima si conversava sull’ormai tramontato zodiaco: essere un “Toro ascendente Pesci” era suppergiù un equivalente funzionale dell’odierno “ho l’ADHD”. Se ne può quasi andare fieri. I più sensibili e progressisti cominciano già a creare parole politically correct come neurodivergenza… e i più dotati di spirito imprenditoriale aprono centri specializzati per scoprire nuovi neurodivergenti e, perché no, eccellenti plusdotati.
Sembra dunque stia tramontando l’epoca in cui si portavano alunni a frotte nei centri diagnostici per somministrare loro i test su dislessia e altri disturbi specifici, quando anche gli adulti di famiglia “scoprivano” tra loro qualche portatore di una delle malattie del secolo, la dislessia o l’impronunciabile discalculia.
Ora i centri diagnostici saranno affollati di ragazzini che gli adulti ritengono troppo agitati e/o disattenti per vedere se “hanno” l’ADHD. Tra l’altro alcuni report parziali, ma significativi, ci informano che i maschi rasentano il 90%. Ci diranno forse che è di chiara origine genetica e che viene veicolata dal cromosoma Y? Naturalmente, a catena, anche alcuni adulti tra i famigliari si domandano se “hanno” l’ADHD e questa epidemia (chiamiamola così) trionfa nella popolazione generale, credendo facilmente alle dichiarate (ma indimostrate) basi genetiche dell’ADHD. La scuola dal canto suo fa quello che ha sempre fatto: prima di concedere deroghe o vantaggi a un alunno esige di misurarlo per bene e di mettere agli atti un pezzo di carta che ne certifichi le carenze. Non sia mai che qualcuno abbia indebiti vantaggi nella corsa della vita.
Gli interessi in gioco
Il diffondersi di questo interesse popolare intorno a una categoria del DSM può essere visto da due punti di osservazione, uno pubblico e macroeconomico, l’altro individuale. Le multinazionali del farmaco e le istituzioni nascostamente o manifestamente ad esse collegate recitano un tipico mantra: nel Paese X si calcola ci siano almeno n casi potenziali della patologia mentale Y, constatazione seguita poi dal classico piagnisteo sui casi di Y sotto-diagnosticati, peccato perché potrebbero essere trattati efficacemente con un farmaco, e se non trattati comportano disagi, costi per la società, perdita di ore di lavoro e di punti del PIL… Ecco un esempio tratto dal Rapporto OsMed 2021: “La depressione […] aumenta i costi sociosanitari, la sofferenza personale, la disabilità psicosociale […] Nonostante siano ad oggi disponibili numerosi trattamenti efficaci, i disturbi depressivi sono spesso sottovalutati e poco riconosciuti”. (Naturalmente qui i “trattamenti” sono esclusivamente farmacologici, ndA)
(https://www.aifa.gov.it/-/l-uso-dei-farmaci-in-italia-rapporto-osmed-2021)
L’altro versante è invece quello della gente comune: una persona avverte uno più malesseri e disagi di area psichica e si mette alla ricerca di informazioni e di qualunque altra risorsa possa lenire questo disagio. Presto o tardi si verifica l’incontro tra chi è in cerca di una spiegazione e di un sollievo e chi è in cerca di un malessere mentale da diagnosticare e trattare farmacologicamente, o quantomeno per aprire nuovi mercati.
Si creano così le “mode diagnostiche”, anche se non sempre tutto ciò sfocia nell’assunzione di psicofarmaci. Ma anche senza assumere molecole psicoattive la diagnosi funziona come uno pseudo-placebo che ci fa sentire meglio nel momento in cui troviamo un’etichetta diagnostica da apporre sul nostro malessere. Come psicologo clinico mi oppongo con ferma dolcezza e comprensione a questo tipo di tendenza e cerco di puntare tutte le energie a compensare e, se possibile, risolvere il malessere evitando etichette e diagnosi. Peraltro la ricerca si sta muovendo da anni nella direzione di superare completamente le categorie diagnostiche del DSM. In questi ultimissimi anni ho visto più volte diagnosticare (da altri) una forma di ADHD in soggetti che al mio occhio di vecchio clinico apparivano non solo abissalmente diversi tra loro, ma portatori di sofferenze che con l’ADHD non avevano nulla a che fare se non qualche ridotta coincidenza sintomatologica. Forse anche tra psicolog* clinic* qualche domanda critica sarebbe opportuna. Come scrisse vent’anni fa W. Battacchi: “Gli psicologi […] hanno due opzioni di fronte al potere e all’ordinamento costituito: o fare i cortigiani, magari con l’illusione di diventare ‘consiglieri del re’, o esprimere un’istanza critica.” (W. Battacchi, Per una psicologia critica dello sviluppo. Psicologia Contemporanea n.197 sett-ott 2006). Non credo giovi alla professione uniformarsi a mode diagnostiche che finiscono col distoglierci dalla questione principale: essere perfettamente presenti di fronte all’essere umano che ci sta interpellando.
Farmaci
Secondo i protocolli in uso in Italia, il trattamento di elezione per l’ADHD, soprattutto in età pediatrica, è il metilfenidato, una molecola con una struttura simile a quella delle amfetamine, sia dal punto di vista dell’osservazione clinica che da quello della struttura chimica. Di fatto è uno stimolante ma sembra aumentare la capacità di concentrazione di focalizzazione in coloro che ne sono carenti. Vengono indicate anche altre modalità di cura e bisogna ammettere che l’Italia mostra ancora un livello relativamente moderato di prescrizioni di questa molecola al confronto con altri Paesi e con altri psicofarmaci usati in età pediatrica. Nella tabella riportata qui spaventano di più i dati relativi agli antipsicotici e agli antidepressivi; tutte le prescrizioni comunque risultano in aumento e ritengo non sia un buon segnale. (Dati estratti dal Rapporto OsMed 2021)
Diagnosi medica e psichiatrica non sono la stessa cosa
Forse non è a tutti chiaro che la diagnosi medica e la diagnosi psichiatrica fingono di essere la stessa cosa ma non lo sono affatto: la diagnosi medica, una volta che ha definito una patologia, presuppone la conoscenza delle cause e dei meccanismi organici attraverso i quali si esplica e manifesta i sintomi. Quando invece non sono ancora state identificate le cause di una malattia la medicina parla di sindrome, cioè un insieme di sintomi di cui ancora non si conosce l’eventuale causa comune.
Il sistema diagnostico psichiatrico ha dichiaratamente un approccio sindromico, cioè descrive sindromi, ossia insiemi di sintomi che statisticamente si presentano insieme. Ecco perché se dico di “avere” la mononucleosi posso usare il verbo avere in quanto certamente sono stato infettato dal virus Epstein-Barr. I sintomi di chi è infettato da questo virus possono essere più o meno simili, ma in ogni caso sono una conseguenza di una causa nota. Se invece dico di “avere” l’ADHD sto semplicemente dicendo che riscontro in me dei sintomi elencati nella sindrome ADHD codificata nel DSM. In pratica non sto aggiungendo nulla. Inoltre per diagnosticare questa sindrome si utilizzano vari test eterogenei e (specie per i bambini) varie fonti osservative a casa e a scuola. L’insieme di queste informazioni deve essere poi essere sottoposto a interpretazioni di tipo statistico-matematico, non essendovi nulla di obiettivo, ma solo dimensioni su scale di misura.
I criteri diagnostici
L’ADHD è un aggregato che associa disturbi dell’attenzione con altri di iperattività e impulsività; si tratta cioè di una serie di disturbi che si suppone siano collegati all’attenzione volontaria e sostenuta, alle funzioni esecutive e al sistema di controllo degli impulsi. Tocca sottolineare che l’attenzione è un network estremamente complesso ancora allo studio delle neuroscienze poiché assembla molti distretti cerebrali messi in rete per ottimizzare l’adattamento all’ambiente e agli stimoli salienti.
Ancora più complesso è l’ambito delle funzioni esecutive nonché quello del controllo degli impulsi, le cui anomalie sono talmente vaste e variegate, con cause talmente eterogenee da rasentare l’impossibilità di un discorso diagnostico e terapeutico unitario credibile. Indubbiamente alcuni sintomi di disorganizzazione e disattenzione sono estremamente visibili ma, a questo punto, una persona disorganizzata e disattenta che si chiede se “ha” l’ADHD è come una persona con la fronte bollente e il termometro che segna 39° che si chiede se “ha” la febbre: ovvio che ce l’ha, ma nessuno considererebbe “lei ha la febbre” una risposta degna di un medico. D’altronde se consulto il dottore elencando muco dal naso, mal di gola, tosse e catarro con un po’ di febbre non mi aspetto certo che lui dopo lunghe riflessioni sentenzi che io “ho l’influenza” e io di certo non risponderei “grazie dottore, ora ho capito che cos’ho”. Eppure la diagnosi psichiatrica non fa molto più di questo.
Una malattia inventata
Leon Eisenberg, lo psichiatra che più ha contribuito alla formulazione della sindrome ADHD, pochi mesi prima della sua morte ha rilasciato dichiarazioni che non sono equivocabili, a meno che non si sia in malafede. Le sue parole sono state “tirate per la giacchetta” in una direzione e nell’altra, dunque preferisco citare direttamente alcuni passi dell’articolo originale pubblicato sulla rivista tedesca Der Spiegel nel 2012:
Leon Eisenberg […] proprio il padre scientifico dell’ADHD, ha seguito con crescente sgomento l’esplosione delle prescrizioni. […] nella sua ultima intervista, sette mesi prima della sua morte […], prese le distanze dal suo errore di gioventù.
Nel 2009 […] non avrebbe mai pensato, raccontò, che la sua invenzione sarebbe diventata così popolare. «L’ADHD è un esempio lampante di malattia inventata» (ein Paradebeispiel für eine fabrizierte Erkrankung), disse Eisenberg. «La predisposizione genetica all’ADHD è completamente sopravvalutata.»
Gli psichiatri infantili dovrebbero invece indagare in modo molto più approfondito sulle cause psicosociali che possono portare a disturbi comportamentali, ha affermato Eisenberg. […] «Una pillola, invece, si prescrive in un attimo».
(Blech, J. (2012). Schwermut ohne Scham. Der Spiegel, 6. https://www.spiegel.de/politik/schwermut-ohne-scham-a-37ed126a-0002-0001-0000-000083865282 )
Il fatto che l’ADHD, in quanto “malattia”, sia una mera costruzione statistica non deve però nascondere il problema concreto che in alcuni soggetti è evidente: ci troviamo di fronte, soprattutto nei più giovani, a disordini della organizzazione degli impulsi, dell’attenzione e delle funzioni esecutive. Questo tipo di funzionamento del sistema nervoso può realmente inficiare una buona organizzazione dell’azione nei percorsi di vita, di studio e di lavoro, può creare incidenti, perdite di oggetti, conflitti con persone e istituzioni e numerosi grattacapi nella vita quotidiana. Anche le relazioni personali possono essere disturbate da una mente in costante fibrillazione. Fortunatamente la psicoterapia dispone di molti diversi modi per aiutare che si trova effettivamente in una di queste condizioni, e ancor più fortunatamente molte persone trovano da sé strategie per compensare le loro difficoltà in questo ambito.
L’abbuffata diagnostica e la fatica di essere sé stessi
La serietà dei problemi di disorganizzazione e disregolazione non ha però nulla a che vedere con l’abbuffata diagnostica e tanto meno con la para-diagnostica delle chiacchiere nei pub e nei dehor del centro città. Quest’abbuffata non solo non risolve nessuno dei problemi che sembra promettere di risolvere, ma ne crea di nuovi e soprattutto… fittizi. Eppure bisogna ammettere che, se dilaga tra la popolazione, evidentemente risponde a bisogni: prima di tutto, di fronte a problemi irrisolvibili e incontrollabili, l’umana tendenza a focalizzarsi su problemi diversi ma risolvibili; se non ne troviamo li creiamo! In secondo luogo c’è un bisogno oggi fortissimo, quello di essere qualcuno, di trovare risposte efficaci a quell’indistinto malessere che ci afferra la sera sdraiandoci a letto o appena apriamo gli occhi al mattino. Bisogna pur fare qualcosa per sfuggire alla misera condizione di semplici membri della specie Homo sapiens, si deve pur riconoscere chi si distingue e chi è omologato. Sembra che si debbano compulsivamente evidenziare le differenze tra una vita e l’altra proprio nell’epoca in cui ci sta sfuggendo l’unica differenza che conta davvero: quella tra la vita e la morte. Non la mia, non la tua, ma quella della nostra specie sulla terra.